全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症

 


 

北京中医学院一附院内科博士 江杨清

 

患者赵 X X ,男, 4g 岁,干部。住院号: 49338 。

1988 年 8 月 12 日入院。患者 1986 年 8 月无明显诱因出现舌面及口腔粘膜 多发性紫暗色血疱并有溃疡,尤以齿牙碰撞后明显,全身皮肤见 大量点状或斑片状出血,未经系统诊治。 1987 年查血小板 3 . 5 万/ mm3 ,骨髓象正常,未能明确诊断。 1987 年 9 月又出现四肢 浮肿,形体消瘦,纳差乏力等症状并逐渐加重。当时查尿蛋白 + + ~ +++ ,遂于 1988 年 1 月来北京,先后 2 次住入协和医院, 中途曾转入石景山医院,前后共住院半年余。肾活检病理报告 为: “IgG 、 IgA 、 IgM 在基底膜呈颗粒状沉积,病变符合系膜增 殖性肾炎伴部分灶性硬化 ” 。先后 2 次行血管造影均提示: “ 左侧 桡动脉不显影,右侧桡动脉显影延迟 ”o 结合其他检查诊为: ① 紫癜性肾炎、肾病综合征; ② 血管炎。强的松曾用至每日 60mg , 尿蛋白及浮肿未见好转。遂加用环磷酰胺,总量用至 3600rug , 并加用雷公藤、潘生丁、安络血等,前后半年余,因疗效不显而 出院。出院时尿蛋白 +++ ~ ++++ , 24 小时尿蛋白总量 5 ~ 7g %,血浆白蛋白 4 . 5g %。

入院时患者精神萎靡,全身倦怠,柯兴氏貌明显。颜面虚浮 皓白,口唇青紫明显,前胸后背满布痤疮,颜面、两腋窝、双下 肢内侧、双腹股沟、两手腕及后背等处,可见多处大片状紫暗色 出血斑点,边界清楚微隆起,大者如盘碟,小者如铜钱,斑疹表 面密布出血斑点及红色丘疹,轻度瘙痒。另有许多散在斑片状出 血点。口腔粘膜和舌面可见数个血疮和糜烂、溃疡面,颊唇粘膜 紫暗硬肿,触之易出血。四肢浮肿,按之凹陷如泥,尿少而黄多 泡沫, 24 小时 800—900ml 。便溏日 2 次,便意频有坠感,舌质 红绛,苔黄腻,脉几难触及,按之着骨始得小弱不清。实验室检 查:血小板直 3 . 5 万/ mm3 , 尿蛋白 ++++ , 24 小时尿蛋白 5 . 4g, 胆固醇 294mg %, 甘油三脂 201mg %, p 脂蛋白 751rng %。血浆总蛋白 4 . 2g %, 白蛋白 2 . 7g %,球蛋白 1 . 5g %。 肝肾功能未见异常。

治疗经过:入院时老师给予处方:生、熟地各 30g ,山萸肉 log ,山药 15g ,茯苓 15g ,丹皮 15g ,泽泻 15g ,车前草 15g ,枸 杞子 12g ,旱莲革 15g ,牛膝炭 15g ,黑料豆 12g ,仙鹤草 30g , 大、小蓟各 log , 白茅根 30g 。为了防止激素骤停导致的反应, 暂沿用强的松出院时剂量 40mg /日。 服上方 2 周后患者四肢浮肿基本消失,全身紫癜明显减少, 皮肤红肿瘙痒已除。 24 小时尿量 1500ml 左右。便溏日行 4 次, 舌质暗红不绛,苔薄白腻,脉沉细无力。复查尿蛋白 ++ , 24 小时尿蛋白总量 3g ,老师看过病人,嘱仍用原方,并加服健脾 益气剂:黄芪 30g ,炒薏仁 30g ,菟丝子 12g ,芡实 15g ,炮姜炭 5g ,红枣 5 枚。 1 个月后全身紫癜、口腔血疱、溃疡及四肢浮肿 基本消除,但双下肢仍偶有紫癜复发, 口唇青紫基本消除,大便 成形日 1—2 次,尿量为 1200—1500u/ 日,精神体力明显改善, 复查尿蛋白多次稳定在 ++ , 24 小时尿蛋白 2 . 55g ,强的松已减 至 15mg /日。舌质紫暗转为淡暗,舌苔薄白,脉沉细,清晰可 得。老师转用下方:生、熟地各 30g ,山萸肉 10g , 山药 15g , 茯苓 10g ,丹皮 10g , 白莲须 10g ,益智仁 10g ,菟丝子 10g ,生 黄芪 30g ,白术 log ,紫珠草 15g ,白茅根 30g ,益母草 15g ,炒 苡仁 20g 。并参四妙勇安汤意:生黄芪 30g ,银花 15g ,玄参 15g ,当归 10g 。每日各 1 剂,药后皮疹未再反复,陈旧性出血 斑片逐渐隐退,皮肤逐渐光滑。尿蛋白 ++ , 24 小时 1.75g ,血 浆总蛋白升至 6g % ( 白蛋白 3 . 1g % ) ,血清胆固醇 368mg %。 p 脂蛋白 707mg %,甘油三脂 115mg %。脉来较前有力,强的松已 减至 2 . 5mg /日,至 11 月初强的松全撤,病情稳定无反复。 整个治疗中加服人参粉 3g , 2 次/日,云南白药 2 粒,每日 2 次。

科内病例讨论

老师 该病属免疫性疾病,西医颇感棘手。三高一低现象加 上肾脏活检,肾病综合征可以确诊。动脉造影结合典型皮损,动 脉炎也可确诊。我们仅用中药治疗 3 个月而基本治愈,可见中医 药确有其独到之处,因此我们重点从中医角度加以讨论,总结经 验教训。

进修医师甲 该病人刚入院时,我有些缺乏信心,认为条件 那么好的西医院久治不愈的病,我们能治好吗 ? 事实推翻了我的 臆断,我们在不断减少以至停用强的松和停用其他西药的情况 下,依靠中医的辨证施治,使患者的血管炎、肾病均得到满意的 控制,这是了不起的成绩。过去我总认为西医科学,中医难以捉 摸,通过几个月的学习,确实看到老师用中医药治好不少西医已 到山穷水尽的疑难杂证,因此对中医发生了兴趣,坚定了我学习 中医的信心。但是对取效的缘由和老师辨证用药的思维过程领会 不深,能否请老师谈谈入院时辨证立法用药的思路 ?

老师 患者入院时有以下几个突出表现: ① 阴虚血热证:舌 红绛,斑疹色暗红, 口腔粘膜的血疱、糜烂溃疡等,全身血管皮 肤的出血系阴虚血热伤络所致。 ② 血瘀证:从皮疹的色泽,尤其 是唇颊粘膜紫暗硬肿,一碰即出现血疱等,舌脉象亦支持瘀血 证。 ③ 气分湿热证:苔黄腻,尿黄少有泡沫,面肢浮肿,皮疹有 轻度瘙痒。 ④ 脾虚气弱证:神萎体倦,脉沉细难以触及,面肢浮 肿以下肢为显,便溏,便意频有坠感,尿蛋白持续,系运化失 司,水谷精微下渗之象。总其病机,症属:久病肝肾阴分已伤, 正气已虚,营热迫血妄行,瘀血阻络,气分湿热内蕴。方以六味 地黄滋补肝肾,兼泻肾水,佐车前子加强清利之功。牛膝炭、仙 鹤草、旱莲草、大小蓟、白茅根,并重用丹皮以凉血止血,兼能 散瘀,黑料豆补肝肾,利湿热。并加人参粉补气,云南白药散瘀 止血。合方共奏滋补肝肾,兼顾正气,凉血散瘀,活血止血,清 气化湿之功。

医师乙 强的松对中医药的治疗有何影响 ?

老师 用大量强的松无效,说明该药非本例适应证,用后反 而导致机体阴阳失衡,呈现一派阴虚湿热假象,给中医辨证和治 疗带来困难,所以这阶段的治疗,实际上是纠正强的松引起的副 作用。强的松必须停用,但又不能骤停,防止体内激素水平骤降 带来不良后果。这时在加强中医治疗措施的同时,逐渐撤减强的 松,以致停用,使强的松导致的阴虚湿热之象得以纠正,恢复了 疾病的本来面目。为以后进一步治疗,创造了有利条件。

进修医师乙 老师第二次转方时,原方未动,加了健脾益气 剂,其意何在 ?

老师 原方不动,是为了进一步加强和巩固疗效。加健脾剂 是因为阴虚湿热渐清,脾虚夹湿之本象显现,如便溏日行 2 次增 至 4 次,舌由红绛转为淡暗,苔黄腻转为薄白腻。加之久用寒凉 之品,脾阳不胜阴药之消伐,故加用健脾益气剂,以健脾助运, 固守元气,以防脾胃一败,药石难施,进一步削弱脾的转输运化 功能,加重浮肿和蛋白尿,这就是脾胃为本的具体体现。果然加 用以后,使便溏成形,浮肿、蛋白尿逐渐改善,体力恢复较快, 为进一步治疗提供了基础。

进修医师甲 为什么在皮疹逐渐隐退、各种情况逐渐改善、 仅皮疹偶有反复时,老师不仅不逐渐撤减凉血散瘀药,反而又用 了四妙勇安汤 ?

老师 目的是使皮疹得以彻底控制,死灰难燃。正如徐大椿 在 ( 用药如用兵论 )— 上所说 “ 病方衰,则必穷其所之,更益精 锐,所以捣其穴。 ”

医师甲 中医药对尿蛋白有些什么好的治疗办法 ?

老师 据我个人体会,对尿蛋白的治疗,既要着眼于 “ 病 ” , 更要着眼于 “ 证 ” ,即在辨证的基础上,结合辨病:如果中药有 能消除蛋白尿的药物符合或起码不违背该病辨证原则的话,就可 以使用。比如黄芪、山药、薏苡仁、茯苓、菟丝子、益智仁、芡 实等均有不同程度消减尿蛋白的作用。这些药物甘平微温,能健 脾益肾。因为尿蛋白是由脾虚运化失司,水谷之精不能转输上 承,反随下陷之脾气下泄和肾虚不能开合,闭藏失职,精微下趋 所引起。本例结合全身症状和舌、脉表现,脾肾亏虚是存在的, 比如面色皓白虛浮,大便溏有下坠感,经用养阴偏凉药物后便次 增多,乏力神萎,全身水肿,脉虚细沉等等。正是在脾肾亏虚的 情况下,精微蛋白才得以下泄。强的松未能控制尿蛋白,反而造 成阴阳的新的不平衡。导致肾阴亏虚,虚火挟湿热交织,进一步 耗伤真阴,阴虚则阳无以化,而脾气、脾阳不足,气不化水,所 以尿蛋白、浮肿反复难愈。这时首先要调整脾肾阴阳的不平衡, 而这些调整脾肾阴阳的药物又都具有消除尿蛋白的作用,所以就 更适宜使用。药后使浮肿消,大便实,脾肾固而蛋白消减。 假如 脾虚现象不明显,而湿热表现突出,尿黄多沬,即使尿蛋白再 多,也不适宜使用菟丝子、益智仁之类荮物。所以辨证仍是主要 着眼点。

医师乙 为什么在皮疹没有完全消除的情况下,血分尚有 热,你用辛温大热的炮姜 ? 老师 炮姜有很好的温中止泻和止血作用,对于虚寒性腹泻 便溏很适用。本例便溏显系脾阳虚寒引起,一味炮姜,加入大队 凉血止血方中,一可加强止血,二二能防止凉药损伤脾阳,决无动 血之虞,故用之。