五更泄泻伴心烦头晕 4 年半

 


 

北京中医学院一附院内科博士 江杨清

 

张 X ,男, 56 岁,干部。 1987 年 6 月 24 日入院,住院号: 045532 。

患者自 1982 年 11 月起,因工作紧张,引起便次增多, 每日 3—6 次,最多达 )5 次。腹泻每于紧张或劳累之后加重,与 饮食无明确关系,无腹痛、腹胀和脓血便。曾在黑龙江人民医院 住院治疗,服复方苯乙哌啶及中药,症情稍有改善。纤维结肠镜 诊为慢性结肠炎、肠息肉。出院后症情时轻时重,又先后服用多 种药物,遍访东北名医,中药用过温阳健脾、涩肠止泻、淡渗分 利、寒热并用、升阳益胃、燥湿祛痰等法,罂粟壳每剂用过 15g ,并复方苯乙哌啶每次 3 片,每日 3 次,亦未能止泻。

刻症: 大便日行 6—8 次,晨起五更即泻,随即连续几次稀水样便,时 感腹胀,腹有冷感,肢倦乏力,伴头晕、盗汗、五心潮热、心 烦、口淡纳久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安,舌淡暗,苔根黄微 腻,脉细。老师拟方如下:熟附片 10g ,肉桂 5g ,炮姜炭 5g , 煨肉豆蔻 10g ,煨诃子肉 10g ,煨木香 10g ,砂仁 3g( 后下 ) ,焦 白术 10g ,炒薏苡仁 20g ,千荷叶 6g ,芡实 20g ,怀山药 15g ,川 连 2g ,焦山楂 12g 。 2 剂。 6 月 24 日:诉昨日解 2 次稀便,今晨起排便 3 次,肠中作 响,无腹痛腹胀,上身烘热汗出,下肢发凉,余均同前。病属久 泻,脾肾阳虚,心火偏旺,兼肠府湿热,前法加减调理:熟附片 10g , 肉桂 3g ,炮姜炭 5g ,煨肉蔻 10g ,煨诃子 log .煨木香 6g , 砂仁 3g ,焦白术 10g ,炒苡仁 15g ,干荷叶 6g ,焦山楂 12g ,川 连 3g ,山药 15g ,乌梅炭 log ,莲子肉 log 。并用丁香粉、肉桂 粉、麝香粉以 20 : 20 : 1 ,混匀,撤伤湿膏敷贴天枢、关元、气 海、脾俞穴,每日一换。 将上方药稍作加减,用至 7 月 8 日,病情已趋稳定, 日解 1 —2 次,为软便,体力、纳谷增加,呕恶已除。原方加罂粟壳 6g ,每日 2 剂。 7 月 13 日查房:病情续有改善,每日解 1 次已能成堆,心 烦及余症消除,舌质淡红,苔根灰腻,上方再服 4 天,仍每日大 便 1 次,有时能成形。巩固治疗至 9 月 6 日出院。住院期间做过 钡灌肠、 X 线检查、大便培养、霉菌培养等多种检查,未发现明 显异常。

科内组织多次中医病案讨论,归纳如下:

医师甲 这个患者症状比较复杂,不知在辨证时老师是怎样 考虑的 ?

老师 这个患者既有虚寒的 —— 面,又有湿热的一面,而且还 有肝郁证表现。选方用药要依据病机,病机要依据症状和病因。 这个患者,我认为病机应当是:久泻脾阳已耗,运化失司, 日久 损及肾阳,以致脾肾阳衰,蒸化开合失度,水湿内蕴肠府,蕴郁 化热,湿热上蒸,脾虚肝木乘侮,木土不和。

进修医师甲 老师用方一派温阳止泻,而清利湿热和疏肝药 用得很少,药证相符如何理解呢 ?

老师 此患者以脾肾阳虚为基本病机,其湿邪是因为脾虚失 于运化和肾阳亏虚,蒸化开合失司而产生的,故阳虚是本,湿热 是标,且从症状表现看,阳虚表现突出,湿热是次要的,故以温 补脾肾为主,清利湿热药仅用了黄连、干荷叶、炒薏苡仁 3 味。 只有通过温补脾肾,使脾肾阳气振奋,则运化、蒸化有权,利于 水谷的腐熟消化,一旦泄泻改善,水谷就容易化生精微,而不复 生水湿了,故温阳利于驱湿。这种理解当然更适于虚寒湿,对湿 热则有不同,过用温阳,容易助长热邪,正因考虑到这点,才用 了少量黄连,一是清湿热,二是苦燥坚肠,三能清心除烦。不能 把湿热看得过重,如果过用苦寒清利,又要进一步损伤阳气,泄 泻只会加重。

进修医师乙 此患者五心潮热,盗汗,心烦寐差,苔根微黄 腻,我看实证表现也较明显,为什么老师总认为以阳虚为主 ?

老师 患者每至五更即泻,泻下稀便,且腹有冷感,伴肢倦 乏力、头晕、口淡纳差、舌质淡,一派虚寒之象。五更泻伴腹冷 是肾阳虚最重要的表现,脾主四肢肌肉,开窍于口,又主运化, 肢倦口淡属脾阳虚无疑。慢性久泻绝大多数离不开脾虚,泄泻发 展到肾阳虚,一般总是先由脾阳虚开始。因此,我个人认为,阳 虚表现明显,而五心潮热、心烦等症系由泄泻损耗水谷精微,加 之湿热内郁,天气炎热,哈尔滨人不适宜炎夏气候也是一个原 因。

医师甲 我经常看到老师用附子治疗慢性泄泻,有一段时间 曾用过 15g ,每日 2 剂。炎夏之季用 30g 附子,不嫌太热吗 ?

老师 有斯症,用斯药。患者久居东北阴寒之地,沉寒痼冷 久积肠胃,非大辛大热之附子不能去其寒、温其脏。事实上这样 用后,舌质始终未见变红,心烦未见加重。相反, 随着泄泻好 转,心烦、五心潮热等自觉症状逐步改善。当然, 泄泻使用附 子,须碗属虚寒方可。若见肛门滞胀,或有灼热感者,则不适 宜,而且附子用量,要视病情轻重掌握。量大时,如无腹痛,无 需附子温阳止痛时,可以先煎,尤其老年人心脏功能不正常寸, 要防止引起心律失常。我曾遇一位老年患者,因附子量较大,煎 者时间过短,引起心律失常,出现唇绀晕厥。虽然抢救过来,但 教训不应忘记,既要胆大,又要心细。

老师 请哪位谈谈,该患者使用的是什么方剂 ?

实习生甲 附子理中汤。

实习生乙 还有真人养脏汤。

老师 还有呢 ?

老师 还有香连丸。该患者所用的药是由上述 3 个方化裁组 成的。临床有时病情复杂,不是 1 个方所能适应得了的,有时需 几个方融合化裁加减使用,方能适应本病。临床既要法中有方, 又要方中有法,要活用古方,不能拘泥。

实习生乙 既然是五更泻,为何不用四神丸 ? 据教科书上记 裁,四神丸是治疗五更泻的代表方。

老师 我个人体会,四神丸治疗五更泻效果并不理想,不如 上述方剂有效。当然各人经验体会不同。另外,教科书只是从历 代许多医籍中归纳整理出来的最基本、最常用的方法,不能概括 丰富多彩的临床经验。 治疗五更泻古方多得很,要想看好大病、疑难病,仅靠教科 书这些知识是不够的。此患者在东北多处求医,所用处方为四神 丸、真人养脏汤、参苓白术散、补中益气汤、升阳益胃汤,还有 葛根芩连汤等等,可谓应有尽有。用参附术姜粟壳豆蔻者,也不 乏其人,粟壳曾用过 15g 。为什么都未能治愈,而在这里基本治 好了 ? 一是在于药物组方和用量要合理,不是越大越好;二是一 旦有效,就要守方坚持。

进修医师甲 真人养脏汤,老师常用以治疗慢性久泻,能否 请您谈淡使用该方如何掌握宜忌和如何加减 ?

老师 真人养脏汤具有补虚温中、涩肠固脱的功能,治疗脾 肾虚寒所引起的泻利不禁最为适宜。方中党参、白术、甘草健脾 助运;合肉桂、肉豆蔻温中止泻;罂粟壳、诃子固肠止泻;当 归、白芍以和血止痛;木香调气。本方使用宜忌的要点有: ① 脾 肾 ( 肠 ) 的虚与寒,缺一不可; ② 泻利次频,便中无脓血,滑脱 不禁更宜; ③ 无里急后重,无肛门滞胀或灼热感; ④ 无腹胀; ⑤ 无肠鸣音过弱; ⑥ 无大便秽臭。本方加减使用方法很多,主要 有:无腹痛的,可去当归、白芍;苔腻夹湿的,再去党参、甘 草,加薏苡仁、茯苓;腹胀甚,大便不爽的,去粟壳、诃子、肉 豆蔻,加陈皮、槟榔及砂仁;肠鸣音弱的,亦去以上 3 味,加焦 槟榔;食少的,加焦山楂、神曲、砂仁及山药;苔黄或见心烦或 尿微黄的,加川连,或再加车前草;腹中寒甚的,加熟附片、炮 姜炭;肠鸣漉漉,泻下稀水较多的,加茯苓、泽泻、羌独活及煨 姜;肛门下坠感的,加荷叶梗、炙黄芪及柴胡。此外,虚寒滑脱 不禁,张仲景使用的桃花汤、赤豆脂禹余粮丸和灶心土等,也可 以考虑参入使用。

医师乙 罂粟壳是鸦片壳,属于麻醉药,我们不敢用,不知 应如何掌握适应证和剂量 ?

老师 简言之,有邪有滞的不宜用,无邪无滞、滑泄不禁者 宜用。此药收涩固肠为主,也有些止痛作用,剂量宜掌握在 3— 5—10g ,一般不超过 6g 。老年人要尽量避免使用,疗程不宜长。

医师甲 老师配用外用药穴位敷贴,也是取其温阳作用吧 !

老师 很对。请你们复习一下,天枢、关元、气海、脾俞诸 穴所主病证,并和奉病病机联系,就都理解了。丁香、肉桂、麝 香性味辛热,外用可以使药性透过皮肤,直达病所。内外合用, 以达到温阳祛寒,增强疗效的目的。

进修医师甲 老师用了些涩肠药,当然对大便成形有利,假 如停药后,会不会导致泄泻复发 ? 老师 固涩一法,是治泻九法或治泻个法中的最后一法,上 边谈了不少。在无邪滞而又频繁泄泻属虚寒者用之是必要的,但 不宜久用,尤其罂粟壳,适可而止。停药后一般不会反复,因为 在此同时用了健脾温肾固本之法。本固了,标就不易出现了。