不寐案析

 


 

长春中医学院教授 肖永林

 

1977 年 4 月,去吉林省通榆县为西学中班讲课。该县当时 的县委罗部长之母,病心中烦不得寐已数月。曾服用中西药物多 种,效果不佳。延余为之诊治。该患 67 岁,体质健壮,形气俱 实。数月前因家中琐事,心中郁闷不畅,开始觉脘痞腹胀,胸胁 满闷不舒,逐渐心中热而闷乱,夜不能寐。自觉口干而苦,胁胀 胸闷,易怒, 目红多眵,小便赤涩热痛,舌质红苔黄厚,脉弦数 有力。查以前所用之药,皆系镇心安神之品,如朱砂安神丸、琥 珀安神丸、天王补心丹、人参归脾丸,以及安定片等。

据其脉证, 诊为肝胆热盛,上扰心神,而致心烦不寐。拟以 清泻肝胆之热为法,用龙胆泻肝汤加黄连。处方:龙胆草 20g , 黄芩 15g ,栀子 15g ,生地 10g ,当归 10g ,柴胡 10g ,木通 10g , 车前子 10g( 包煎 ) ,泽泻 10g ,甘草 10g ,黄连 10g 。水煎服。 3 剂后,心烦除而夜间能安睡。目红多哆,小便赤涩, 口干 而苦等症皆好转,舌上黄苔亦退。 其亲家母 ( 即罗部长之岳母 ) ,也患不寐证,见其服药效佳, 也照其方抓药 2 剂。 1 剂后即觉腹中冷痛,大便泄泻数次。未敢 再服上药,遂求余为之诊治。

见其形体消瘦,面色黄白,自觉全 身疲乏无力,四肢倦怠,食欲不振,大便多溏,心悸易惊,夜难 成寐,即或入睡也不实,稍有响动即便惊醒,心中悸动,再难入 睡。视其舌质淡,苔薄白,脉沉弱无力。据其脉症,知为心脾两 虚,气血不足,神失所养而致之心悸失眠。治以健脾养心,双补 气血之法。用归脾汤加山药、干姜,去龙眼肉 ( 因无药 ) 。处方: 党参 15g ,生芪 20g ,白术 15g ,茯神 15g ,山药 25g ,干姜 10g , 当归 15g ,远志 10g, 酸枣仁 10g ,木香 5g ,生姜 3 片,大枣 5 枚 c) 水煎服 o 2 剂,患者腹中冷痛已愈,大便已不泄泻,心悸失眠有所好 转,后用人参归脾丸而愈。

学生甲 失眠皆由于心神不安,应以镇心安神为主,可是这 两个患者为何不用 ?

老师 不寐证,又称失眠。引起失眠的原因很多。对于因惊 恐不安,心常怵惕,神气浮越而致之心悸失眠者,原应治以镇心 安神之品,如龙骨、牡蛎、磁石、朱砂、琥珀等药,以收敛心 气,镇摄心神。但这两个患者都不属于此范畴,其不寐证皆各有 原因。如不除去其病因,而单用镇心安神药,是不会收到理想效 果的。从前一个患者的情况可以看出,她虽用了各种安神镇心 药,都没有效果,而根据其症情,用了清泻肝胆实热之剂,病即 随之而愈。

学生乙 这两个患者,都是不寐证,可是一用清肝泻热法, 一用补益气血法而皆获愈,我们应从中学习些什么呢 ?

老师 这两个患者,虽然都是不寐证,但由于证情不同,所 以治法各异。第一个患者证属肝胆有热,上扰神志而致失眠,因 而用清肝泻热法而愈;后一个患者为气血不足,心脾两虚,神失 所养而不寐,故用健脾养心,双补气血法而愈。从中我们可以学 习到中医学的特点之所在:整体观念与辨证施治。 不寐属于心、神其主也。从表面看,似乎只属于心神之病, 单用镇心安神之品即可。同学甲提的问题恐怕就属于这种看法。 人体是一个有机的整体,各脏腑虽各有其特点与功能,但是,互 相之间在生理上互相生化,互为制约,在病理状态下又可互相影 响。从不寐证来看,虽为阳不入于阴,心神不宁之病,但其原 因,却不尽因心病而致,而涉及其他各脏腑。前一个患者,原为 肝气不疏,郁而化火。故表现为口干而苦,胸胁胀闷,目红多 眵,易于生气上火,脉弦数有力等一派肝经热盛之象。肝胆之火 为相火,心火为君火。在病理状态下,君火亢盛每易致相火妄 动;相火炽盛,则可引发心火上炎。心火亢盛,阳不入于阴则心 烦而失眠。可见此证肝胆火盛是因,心火盛而心烦不寐是果。所 以从肝论治。这体现了整体观念和辨证施治、治病求本的原则。 后一个患者,因素体不足,脾虚气弱,饮食少思,则气血生 化之源不足。气血两虚,心神失养,而致心悸失眠。欲要心安神 静,必须补养气血。而要气血壮旺,又须先益脾胃。可见此证脾 胃气虚是病之本 ( 因 ) ,而心神不安则是病之标 ( 果 ) 。如果此患 之治疗不是用归脾汤,重用参、术、芪等补脾益气药,而只是养 心阴而安神,则很难收到如此疗效。因养心阴之药多偏滋腻,而 安神镇静之品又多为金石介类。二者对于脾胃皆无益而有损。如 果因用药而使脾胃受伤,先绝气血生化之源,难以收到养心安神 之效果。中医治病本着 “ 治病必求其本 ” , “ 必伏其所主先其所 因 ” 的原则,辨证求因,审因论治。而不是头痛医头,脚痛医 脚。

学生丙 请老师讲一下,前一患者的方中加黄连,后一患者 方中加山药、干姜,原因何在 ?

老师 前一患者之不寐证,为肝胆之火 ( 相火 ) 炽盛导致心 火 ( 君火 ) 亦盛,从而扰神致心烦不寐。故在用龙胆泻肝汤清泄 肝胆之火的同时,加入黄连,以清心火。这就体现了标 ( 心火 ) 本 ( 肝胆火 ) 同治,君相兼顾之义,较之单清相火之治法更为全 面一些。 后一患者之不寐证,乃由其人素体较弱,脾胃气虚,本应以 甘温之剂补中益气而生气血,使气血充沛则心神得以濡养, 自然 心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理,见人用龙胆泻肝汤治愈 了不寐证,也盲目地服用。其结果不唯无效,却反使本来已经虚 弱的脾胃,更被寒凉 ( 龙胆泻肝汤为寒凉泻火之剂 ) 所伤,从而 致腹中冷痛、泄泻等脾胃虚寒之症。此患者之心悸不寐,选用归 脾汤治疗,本来是完全符合证情的,但此时患者由于误被凉药所 伤,中阳受损而腹部冷痛,脾虚肠滑而大便泄泻,故加卒热中守 之千姜,祛寒邪而暖中止痛,甘温补涩之山药,健脾气而涩肠止 泻。使寒去而中阳渐复,泄止而脾气渐旺。脾健阳复则能化生气 血,气血充沛,心神得养则心悸不寐之证可渐痊愈。加山药、干 姜完全是为了纠正前药之误。当腹部冷痛消失,泄泻渐止之后, 即去此二药,改用归脾丸而病愈。

学生甲 不寐一证,临床较为多见,请老师谈谈具体的证 治。

老师 张景岳说过, “ 不寐证,虽病有不一,然惟知邪正二 字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不 寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者 盖实证,无邪者皆虚证 ” 。 ( 《景岳全书 · 杂证谟 · 不寐》 ) 从上面所 言,不难看出,不寐证之原因虽多,但其证不外虚 ( 营虚 —— 阴 血不足 ) 、实 ( 邪气之扰 ) 二证。但虚有阴血阳气之异,实有寒 热痰食之分,下面略谈其证治。

实证之不寐,为邪气内扰,心神不安所致。 热扰心神 症见心烦不寐,坐卧不安,发热,或门干口渴, 舌苔微黄;重则心中烦热,胸巾如焚,或口舌生疮,齿龈肿痛, 咽干唇焦,尿赤便秘,舌红苔黄,脉数有力。此证或由外邪不 解,化热入里;或由五志过急化火而致。治宜清宣郁热。可用余 氏清心凉膈散 ( 薄荷、连翘、桔梗、甘草、栀子、黄芩、石膏 ) , 重者可用凉瞒散: 阳明热炽 症见发热或恶热,心中烦热不寐, 口渴欲饮,苔 黄而燥,或大便秘结。此证多由外邪化热,传入阳明, 胃热炽 盛,上扰心神而不寐。可用白虎汤加黄连, 清阳明之热兼泻心 火。 肝胆有热 症见胸胁胀闷或热痛,心烦易怒,口干而苦,或 头晕耳鸣,舌红苔黄 ( 或干或腻 ) 。此证多由肝郁不疏,或恚怒 不解,致肝胆郁热,上扰心神。宜用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸, 清泻肝胆之热。 痰浊内盛 症见失眠而胸脘满闷烦乱不堪,时欲呕恶、头 重、目眩、舌淡胖、苔白厚浊腻;也有痰浊日久化热而成痰热内 扰者,除上症外,又见心中烦热,口苦,苔黄腻,脉滑数等症。 治宜化痰浊而宁心神。前症可用温胆汤加夜交藤;后者可用温胆 汤加黄连、栀子。 此外,尚有因食积内停者,可用保和丸等消食导滞;有因气 滞气逆者,可用四磨饮子、木香顺气丸等理气降逆;有因水饮内 停者,可用五苓散、五皮饮等淡渗分利;有因阴寒之邪者,宜用 理中汤等温中散寒。

虚证多为阴血不足,或兼有虚热: 气血两虚,心脾不足 症见多梦易惊,心悸不寐,倦怠神 疲,饮食无味,面色少华,舌淡苔薄,脉细弱。此证多由劳倦或 思虑过度所致,宜健脾益气,养心生血,可用归脾丸等。 阴血不足,兼有虚热 症见心烦失眠, 口干咽燥,五心烦 热,舌质红、脉细数,或有头晕耳鸣,遗精、腰酸、心悸等症。 此证多由思虑过度、耗伤心血,或肾阴虚损而生虚热。治宜天王 补心丹、朱砂安神丸等,滋阴养血而清虚热。或用黄连阿胶汤。 此外,尚有由劳倦太过,心脾两伤,中气不足,清阳不升, 外感不解而寒热不寐者,可用补中益气汤。