食少、纳呆半年

 


 

长春中医学院教授 肖永林 长春中医学院 周丽雅

 

患者李 X X ,女, 52 岁,家住长春市朝阳区清和街。 1978 年 3 月初诊。

患者食欲不佳、饮食少思已半年余。曾用多种中西 药物治疗不效,遂来求治。患者形体消瘦。食欲明显减退,少食 不饥,疲乏无力。常口舌干燥而喜凉,但口干而不能多饮,喜凉 而少进即止。自觉食道至胃脘部常有灼热感。近半年来,大便经 常干燥而涩滞难解。舌质光红无苔,舌面少津有小裂纹。曾屡用 香砂养胃丸、人参健脾丸、人参归脾丸、紫蔻丸、保和丸,以及 酵母片、胃蛋白酶等。还曾用过几剂汤药,其药大致为砂仁、木 香、陈皮、白术、香橼、佛手、党参、内金、三仙、半夏、竹 茹、莱菔子、谷芽等。

根据患者之证情及所用之药,尤其是其舌象之特点,综合分 析,其证为胃阴不足,胃降不畅所致之食少、纳呆及便秘。拟用 叶氏养胃汤加减, 以濡胃阳而复胃用。沙参 20g ,麦冬 15g , 石 斛 15g ,玉竹 15g ,生地 15g ,扁豆 10g ,甘草 10g ,桑叶 10g 。 水煎多取汁,每日 1 剂。 3 剂后, 自觉食道及胃部之灼热感大减。口唇干燥减轻,食 欲有增,大便通润。又服 2 剂,食欲增加,已知饥饿,每餐可进 食 100—150g , 口干舌燥, 胃中灼热感消除。大便每日 1 行, 已 不干燥。视其舌上已有津液,舌色已转为淡红,并有一层薄苔。 据其证情,病已基本痊愈,嘱其再取 3 剂,多煎汁,不拘次数, 当茶饮 ( 因此药味甘易饮 ) ,以滋补胃肠之津液。

医生甲 请老师谈一下诊治此证之思路。

老师 食少纳呆一证,临床较为多见,但治疗有效有不效。 盖因此证之原因不一,证情各异,如不仔细查询证情、病史及用 药情况,而只是治以健脾理气,开胃进食之晶,则往往会有很大 一部分患者疗效不佳。总的来看,食少纳呆之证,大抵不外虚、 实两类。

所谓实者,是由邪气有余,干犯胃府而致胃气不降。凡 证属实者,皆有实证实脉等一派有余之象。去其有余之邪,则胃 气复常,而饮食自能如常。所谓虚者,由于正气不足。其中有脾 胃自身之虚者,也有由其他脏腑之虚损而累及于脾胃者。 此患者之食少纳呆,既无痞闷胀满之证,也无湿阻、气滞、 食积之征,又无热炽、寒凝之象,故其证非实可知。从患者之临 床表现看,既无胸满痰咳喘逆等肺脏之病,也无胸胁胀痛,口苦 太息等肝病之形,更无腰膝酸痛、烦热形寒等肾虚之证,又无心 悸、失眠、痛闷等心病之证。故其食少纳呆非由其他脏腑之影响 可知。既与其他脏腑无涉,定是脾胃自身之虚而然。脾胃之虚所 致之食少纳呆,一为阳气不足,一为阴液虚少。从患者之症情来 看,如为阳气不足, 口中应该淡和而不干渴, 胃脘和食道不应有 灼热感,大便应为溏薄,舌象应为色淡而多津,舌体应正常或胖 大而不该舌红少津而干裂。此患者之症情完全与之相反,所以要 考虑到本患者应为胃阴虚证。 再从患者所服过的药物看,曾用过香砂养胃丸,人参健脾丸 等而不效,说明其病并非脾胃阳气不足。既非阳气不足,则为阴 液亏损已明。故采用了甘寒滋润,濡养胃阴的方法,果然收到了 满意的疗效,说明辨证是正确的。

医生乙 从古书记载与临床来看,治食少纳呆之证,一般多 采用健脾益胃,理气消导等法。而如老师前面所分析的那样,确 实较为少见,老师能否谈一下这一问题。

老师 这位同学讲得很对,在以前的各种医书中,对食少纳 呆一证,大多责之于脾胃气虚或气滞,食滞不化,肝郁乘脾,痰 湿困阻或下焦肾阳不足,火不生土等。对于实证,姑且不谈。即 使是虚证,也多从阳气不足立论。如陈修园在 ( 医学实在易 ) 中 说, “ 不能食者,胃中元气虚也 ” 。在治疗上,李念莪在 ( 医家必 掷中说, “ 不能食皆属脾虚,四君子汤、补中益气汤。补之不 效,当补其母,八味地黄丸、二神丸。挟痰宜化,六君子汤。挟 郁宜开,育气汤。仇木宜安,异功散加木香、沉香 ……” 。看来 对于食少纳呆之因于脾胃者,多以阳气虚衰论之。治之者,始则 补益脾胃之气,继则温煦下焦之阳,或佐陈皮、半夏以化痰湿, 或佐木香、砂仁以开胃气,或配香附、青皮以疏肝郁。但其用药 皆为辛甘温热疏通之品,性偏刚燥。 李东垣为金元四大家之一,以善治脾胃之病见长,被称为补 士派。但其 ( 脾胃论 ) 中之论治,以脾气不足, 胃阳衰弱为主。 其方如补中益气汤,升阳益胃汤,调中益气汤等,无不以参术芪 草等为主,重在升补脾胃阳气,而对胃阴虚者则略而未详。后世 治食少纳呆者,亦多以甘温补益、辛香行滞、消导之晶为主,这 对胃阴不足之食少纳呆者,不唯无益,而且有害。 至清代叶天士,精辟地论述了脾与胃在生理、病理和治疗方 法上的不同之处,给后世对胃阴虚证的治疗开创了新的方法。其 对医学的贡献不亚于 ( 脾胃论 > ,实可补东垣之未备,《临证指南 医案》曾对他的观点进行了详尽的阐发, “ 脾胃之论,莫详于东 垣。所著补中益气、凋中益气、升阳益胃等汤,诚补前人之未 备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主;又因脾乃太阴湿土,且 胃阳衰者居多,故用参、芪以补中,二术以燥湿,升柴升下陷之 清阳,陈皮、木香理中宫之气滞,脾胃合治,用之得宜,效诚桴 鼓。盖东垣之法,不过详于治脾,略于治胃耳。后人宗其意,竟 将脾胃总论,即以治脾之药优侗治胃。今观叶氏书,始知脾胃当 分析而论。盖胃属戊土,脾属己土, 戊阳己阴,阴阳之性有别 也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用有殊也。若脾阳不足,胃有寒 湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者, 自当恪遵东垣之法。若脾阳 不亏, 胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云:纳食主 胃,运化主脾,脾宜升则健, 胃宜降则和。又云:太阴湿土,得 阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜则燥, 胃喜柔润也。仲景 急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾。 …… 故凡遇禀 质木火之体,患燥热之证,或病后热伤津液,以致虚痞不食,舌 绛咽干,烦渴不寐,肌燥,嫡热,便不通爽,此九窍不和,都属 胃病, 岂可以芪、术、升、柴治之乎 ? 所谓胃宜降则和者,非辛 开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘乎,或甘凉濡润,以 养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓 六腑者,传化物而不藏,以通为用之理也。总之,脾胃之病,虚 实寒热,宜燥宜润,固当详判,其于升降二字,尤为紧要。脾气 下陷固病,即不下陷,但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不 上逆,但不通降,亦病矣 ” 。 本患即遵叶氏之旨,以甘寒滋润之法养胃津而复胃用而使病 愈。

医生丙 请老师谈一下食少纳呆的辨证施治。 老师 食少纳呆,无不关乎脾胃。脾胃之气健旺,升降自 如,则能纳能化;脾胃之气虚或气滞,则出现食少纳呆。食少纳 呆有虚实之分。其实者,或由气滞、或因湿困、或由食伤、或因 热盛, 皆可导致脾胃气机不畅而致食少纳呆。其虚者,不外脾胃 阳气虚弱与阴血亏少。大抵实证多见于暂病,虚证多见于久病。 亦有虚实挟杂者。 实证之治以祛邪为主。邪气去则脾胃之气复而自能饮食。因 于气滞者,多由情态不遂、喜怒不解而肝郁不疏,肝气郁结不能 疏泄则脾胃之气也因而呆滞。此证之治当分久暂而辨虚实。大抵 初病可见胸胁胀满或疼痛者,为肝郁不疏,当以疏肝解郁为主, 如用柴胡疏肝汤等。若久病肝郁已解而唯脾胃受损者,宜补益脾 胃,可用香砂六君子汤。若肝郁脾虚者,可用逍遥散。 湿困脾胃,也较多见,或由外湿、或因内湿, 皆可困阻脾胃 气机而致食少纳呆,其症多见脘腹痞闷,身肢困重,舌苔白腻, 治宜芳香辛散之剂,如三仁汤、乎胃散等,宣气化湿以甦醒脾 胃。 食伤脾胃者,在上者以消食和胃为主,宜用保和丸;在下者 以导滞通腑为主,可用枳实导滞丸。若食伤脾胃,吐泻太甚,或 攻伐太过,或迁延日久,脾胃受伤而难存虚证者,按虚证治。 因于热盛而食少纳呆者,多见门苦苔黄等一派热象,但清其 热,热去则胃气复, 自能饮食。 虚证之治以补益为主,当分阴阳气血。再辨是因于脾胃自身 之虚,还是由他脏之病而累及者。 对脾胃阳气虚者,可用甘温补益法,如四君子汤、异功散、六君 子汤、补中益气汤等。偏寒者可用理中汤。若由下焦阳虚,火不生 土而致者,可用金匮肾气丸、二神丸 ( 补骨脂、肉豆蔻 ) 补命火以生 脾上。若脾胃气虚而兼食滞者,可用健脾丸消补兼施。 至于胃阴虚者,前面已经谈过。若由肾阴不足或血虚而致 者,可用滋阴补血之品。