呕恶、吐涎沫 ,头痛

 


 

长春中医学院教授 肖永林 长春二道河子区中医院 王精兰

 

周 X X ,女, 43 岁, 1977 年 11 月来诊。

诊患近 3 年来经常恶心,呕吐涎沫,剧则头痛眩晕,头沉 重,手足发凉。曾用过中、西药物治疗,始终未除根。每于饮食 寒凉,或气恼忧郁之时,或天气突然寒冷之际,多有发作。

询其病史,患者身体素弱,睥胃虚寒,平素喜温热及熟烂的 食物,稍犯生冷硬物则脘腹胀满疼痛,或出现腹泻。于 3 年前的 秋冬之交,天气突然变冷, 自觉心窝部不适,扪之发凉。不欲饮 食,时时恶心,呕吐涎沫,稀白而发凉。又觉头部眩晕,发沉, 难于抬举。吐后身体疲惫之极,卧床不起,令家人熬生姜汤,饮 后稍舒。以后经常发作,发则疲乏无力,四肢怠堕,手足发凉, 身冷恶寒,又渐出现头痛。得温热则病减,遇寒凉则病增。 视其形体衰弱,面色灰白,眼睑发黑,神情憔悴, 口唇淡 白,舌淡苔薄白而滑润,脉象沉弱,四末欠温。

据其病史,症侯,舌象及脉象分析,其病乃由脾胃虚寒,阳 气不足,痰饮内停, 以致胃气不降,痰浊上犯,清阳不升而成。 治当温补脾胃,化痰蠲饮,药以辛甘温热为主。人参 10g ,吴茱 萸 10g , 白术 25g , 白茯苓 15g ,姜半夏 20g , 陈皮 15g ,天麻 20g ,炙甘草 10g ,生姜 20g ,大枣 5 枚 ( 劈开 ) 。水煎 3 次,分 3 次于 1 日内服完。 3 剂后,觉腹中温暖,胀满消而疼痛减,恶逆少而眩晕轻, 头痛也得以缓解。 又 3 剂,心窝部扪之已无发凉之感,饮食增加,诸症向愈。 为巩固疗效,使用上方 3 剂,共为细末,炼蜜为丸,每丸重 15g ,每日服 3 丸 ( 早、午、晚分服 ) 。自药后未再发作。

医生甲 请老师谈一下辨认此证之思路。

老师 此患病已 3 年,且反复发作,并无表证可察,其病不 属于外感, 已属无疑。 那么,就应从内伤的角度来辨识此病:视 其以前所用方荮,有单独治恶心、呕吐的,如用过藿香正气汤、 小半夏汤;有只治眩晕或头痛的,如川芎茶调散、清眩丸等;又 每于头痛之时经常服用去痛片。以上药物虽能临时解决一些痛 苦,但皆不能根除。故治疗此患,就要从整体观念出发,看看这 些症状有无内在的联系,以求辨明病本之所在。 从患者的主要症状看,一为恶心、呕吐,一为眩晕、头痛。 — 二者父常同时发生,这就说明二者完全可能是同一原因所产生的 不同症状。其呕吐物为稀白之涎沫,并且发凉,知其病为痰浊内 盛。在整个病变过程中,无发热、口渴、烦躁、便秘、尿赤及口 舌焦燥之热象,且又四末发凉,喜温热而畏寒凉,遇热则病缓 解,得寒则病加剧,足以说明此证系纯寒而无热。患者于每次发 病后更觉疲惫虚乏,四肢懒堕,明明是脾胃气虚之象。 从.卜面的分析中可知,此证有痰浊内盛,又有脾胃虚寒。那 么,此二者之间是什么关系呢 ? 古人云, “ 脾为生痰之原 ” ,脾所 以能生痰,原因在于脾之阳气虚衰。 《医林绳墨》说, “ 行则为 液,聚则为痰;流则为滓, 止则为涎 ” 。痰涎与津液皆人体水谷 之气而生。若脏腑 ( 特别是脾肾 ) 之阳气旺盛而运行不滞,则水 谷之精微尽为人体所用,而为津为液为血为精;若脏腑阳气虚衰 而运化迟滞,则阴液停聚而为饮为痰为水为涎。此患平素脾胃虚 寒,阳气虚弱.或外受寒凉而郁遏阳气,或饮食生冷而阳气更 伤,或气恼忧郁而脾气更滞, 皆能导致阳气虚衰不能运化水谷之 精微而生痰聚饮。痰饮内盛,阻遏中焦之气机,则出现中焦气机 逆乱之症。所谓中焦气机逆乱,是指脾气当升而不升, 胃气当降 而不降。 胃气不降则反而逆上,于是则脘腹胀满、恶心、呕吐涎沫之 症生;脾气不升则反陷下,于是泄泻之症起。且脾主肌肉,又主 四肢,今脾胃虚寒,阳气不足以温煦四肢,则四末发凉,水谷之 精微不足以充养肌肉则身肢疲乏而怠堕。痰湿中阻,则清阳之气 不能上充于脑,脑失所养,且痰浊挟胃气上犯,则出现眩晕、头 痛等证。此种眩晕为痰浊眩晕或痰饮眩晕。此种头痛为痰厥头 痛。如头痛之部位以巅顶为主,则称厥阴头痛,也称肝厥头痛, 或厥头痛。认为此种头痛产生的机理为平素胃气虚寒,以致肝胃 不和,肝气挟胃中寒浊之气上冲厥阴经脉而致。因肝之经脉从少 腹上行,挟胃、属肝、络胆,直上至巅。故厥阴头痛出现巅顶疼 痛,四肢厥冷,呕吐涎沫之症。

医生乙 请老师谈一下此证之治疗。 老师 通过前面的分析,我们知道此证的要点在于虚,在于 寒,还应注意痰。因而在治疗时主要解决虚\寒与痰。而不要只 看到症状上主要表现为恶心、呕吐、眩晕与头痛,治疗时见头医 头,见脚医脚。 “ 治病必求其本 ” , “ 必伏其所主,而先其所因 ” 。 本病之虚寒主要在于脾胃,因而在治疗时注重于解决脾胃之虚 寒。只要脾胃之虚寒得以解除,则中焦气机恢复正常,胃气得降 则呕逆自平,脾气得升则痰饮易化。 上面的处方,实际是吴茱萸汤与半夏天麻白术汤的合方。意 在温补脾胃与化痰息风同用。此方用人参、白术、茯苓、甘草, 功在健脾益气。吴茱萸与生姜皆辛温 ( 热 ) 之品,能温胃散寒, 下气降浊。方中之陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜实为二陈汤, 功能燥湿化痰,理气和中。用天麻在于息内风而除眩晕。 如果我们将处方中的药物仔细地归纳一下,将发现这里面包 括几个常用的方剂。其中有健脾益气的主方四君子汤 ( 人参、白 术、茯苓、甘草 ) ;有健脾、益气、和胃的异功散 ( 四君加陈 皮 ) ;有健脾、益气、止呕、化痰,而善治脾胃气虚兼有痰湿的 六君子汤 ( 四君子加陈皮,半夏 ) 。还有善于降胃止呕的小半夏 汤 ( 半夏、生姜 ) ,及小半夏加茯苓汤。另外,就是前面说过的 燥湿化痰的主方二陈汤;温中补虚,降逆止呕的吴茱萸汤和善于 燥湿化痰、乎息内风眩晕的半夏天麻白术汤。 这些方剂,总地来看,其功用重在补脾之虚,温中散寒而降 逆化痰,与此证之虚、寒、痰三者正相符合,故能收到比较好的 效果。

医生丙 我仔细地看了上面的处方,发现其中的白术、半 夏、生姜和天麻的用量比较多,老师能讲一下其中的原因吗 ?

老师 看起来这位医生很细心,本处方重用这几味药,是有 一定用意的。 本方重用白术者,盖以白术味苦甘性温,善能燥湿健脾,利 水化痰。黄宫绣称其为 “ 脾脏补气第一要药 ”(( 本草求真 )) 。凡 补脾益气,消痰逐饮,利水渗湿之剂中,皆以之为主药。其他补 脾益气之药如人参、茯苓、甘草等皆可随症增减,而白术则为必 用之药。临床中常用的补脾益气之方如四君、六君、补中益气、 归脾等无一不用白术,即使 ( 伤寒论 ) 、 ( 金匮要略 ) 中诸健脾温 中化痰利水诸方也皆以之为中流砥柱,如理中汤、苓桂术甘汤、 五苓散、枳术汤、白术附子汤等。本证既属脾胃虚寒,而又痰浊 中阻,当然要重用白术了。 半夏辛温而燥,既善燥湿化痰,又长于降胃止呕。况此证痰 湿中阻,恶心呕逆,半夏是在所必用。此患之痰厥头痛,半夏又 偏具异能。李东垣说, “ 痰厥头痛,非半夏不能疗 ” 。所以本证重 用之。 此患者所以重用生姜,因其最善温中止呕。配参、术、草等 以治中焦虚寒;配半夏长于祛痰而止呕。 ( 金匮要略 ) 之小半夏 汤,治诸呕吐、谷不得下,即半夏与生姜二味组成。二者相辅既 可增温中开胃,降逆止呕之功,同时生姜又善解半夏之毒。这 样,既可增利,又可除弊。 天麻甘辛平,为肝家气分定风药。凡头晕眼黑,语言不利, 身肢麻木之属于痰气郁滞经络或肝气疏达不畅者,用此性升属阳 之药,正合其宜。李东垣说, “ 眼黑头旋,风虚内作,非天麻不 能除 ” 。即是指的此种情况。但必须明确,若肝之阴血不足,或 肝阳偏亢,或阴血亏少不能濡润而致之肝风内动者,则不宜应用 天麻。《本草求真》称其为 “ 肝家气分定风药 ” ,意即在此。