头晕目眩,腰膝酸软,夜尿频数

 


 

长春中医学院教授 肖永林

 

金 X X ,女, 53 岁, 1981 年 8 月来诊。

患者数年来,经常头目晕眩,腰膝酸软无力,走路脚下无 根,并有心悸、失眠、气短等症。血压经常在 22 . 6 / 13 . 3kPa 左 右,需经常服用降压药。也曾用过中药汤剂及脑立清、清眩丸 等。用过之药物系:石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、菊花、白 芍、生地、玄参、龟板、夏枯草、牛膝、代赭石、钩藤、龙胆草 等。由于效果不佳,且体力越来越弱,故此前来就医。

询其病史与症情,患者于三四年前月经开始紊乱,时有时 无,有时漏下不止,持续很长时间,逐渐出现头晕眼花,身疲无 力,尤其觉得两膝酸软,两脚走路时无根,颇有头重脚轻之感, 并有心悸、失眠、健忘、气短等症。以后月经渐少,终至断绝, 但上述症情并不见轻。到医院检查,血压高于正常,服一段时间 降压药,症状即见好转,停药后即复发。虽曾服过中药也不见 效,且出现食欲减退,大便稀溏。 细问其病情,发病初期心中时有烦热,头面部时时有升火之 感,手足心有时也出现发热,以后 — 卜述症状渐渐减少,继之以全 身疲乏无力,时时畏寒,手足在天冷时常常发凉怕冻,小腹常觉 发凉,小便清长,次数增多,尤其是夜间尿更频数。绝经期以前 每夜小便 1 次或不起夜,现在每夜可达 3—5 次之多,且有尿意 紧迫不能自禁之感。口不渴,即或饮水,也只饮热水,如饮冷水 则胃部不适,全身发冷。患者面色苍白, 口唇淡润,眼胞虚浮, 舌淡红体胖,苔白而滑润,脉沉弱。

据其发病年龄,病后之变化,与其症情分析,此证属肝肾不 足,阴 ( 血 ) 阳 ( 气 ) 两虚之侯。治以补肝益肾,双培阴阳之 法。用二仙汤加减。仙茅 10g ,淫羊藿 10g , 巴戟天 ]0g ,益智 仁 15g ,狗脊 15g ,寄生 20g ,川续断 20g ,当归 15g , 白芍 20g , 生山药 20g , 白菊花 15g ,生地 15g ,陈皮 15g 。水煎, 日 1 剂, 分 3 次服。 3 剂后,觉头目眩晕减轻,腿脚略觉有力。又 3 剂后,大见 好转。这时,有位老中医为其处方,服 2 剂后,症状加重,又来 求治于余。视其方,乃镇肝息风汤加减。仍用前二仙汤加减之 方。 9 剂后,头晕目眩明显好转,腰膝也无酸软,脚下已无飘浮 之感。尤其明显好转的是,小腹、四肢已不发凉,全身已不畏 寒,且有温暖感。小便次数也减小,每夜 1—2 次,其紧迫不禁 之感已无。后用人参养荣丸、金匮肾气丸等巩固疗效。其血压量 过几次,大致在 18 . 6 / 12 , 0kPa 左右。

医生甲 高血压所致之头晕目眩, — 般多用平肝潜阳法,老 师为何用补肾壮阳法 ?

老师 高血压病是西医根据患者的动脉血压长期持续性偏高 ( 尤其是舒张压 ) 而定名的全身性、慢性血管疾病。据其临床表 现,中医可按眩晕、头痛等进行辨证论治。 ( 内经 ) 云, “ 诸风掉眩, 皆属于肝 ” 。是以此证之证治多不 离乎肝。认为此证多由肝阳上亢或肝火偏旺所致。导致阳亢或火 旺的原因很多,或由恚怒不解而肝阳暴张,或因忧郁不已而气郁 化火,或由肝血不足而肝阳失濡,或因肾阴亏损而肝木失涵。故 张山雷在《中风斠诠》中力主此证应重用滋阴潜镇之法,用金石 介类药,重坠潜降, 以干肝阳。张锡纯在此基础 — 亡,进一步提 出,滋阴养血、重镇潜阳与肃肺、降胃、疏肝之法结合应用。其 所制之镇肝息风汤,即重用地黄、萸肉、白芍等滋阴血之虚以涵 木;龙骨、牡蛎、龟板等重镇以潜阳;玄参、麦冬清肃肺气,使 肺气肃降下行, 自能镇制肝木;赭石降胃气而安冲气。以上诸药 能降诸脏腑逆上之气,再加牛膝之引气血下行,以利于亢阳之平 降。但肝为将军之官,其性喜条达而恶抑郁。其气刚暴,尤恶强 制平降,故加茵陈、生麦芽等升发之品以疏达肝气,再加川栋子 引肝气下行,使不上逆。故此方诚为治阴虚阳亢之良方,现代临 床中应用较广。但从临床实践看,高血压之属阴虚阳亢者固多, 而属于其他证者也不少。如本患既无阴虚火旺之五心烦热,面红 如醉;也无冲、胃之气上逆的气从少腹上冲:也无便秘、嗳气; 更无肝阳上亢、气血逆上之头中胀痛发热, 目胀耳鸣,脉弦长有 力。却有身疲乏力、心悸失眠、气短健忘等气血两虚证;又有腰 膝酸软、脚下无根等肝肾不足,筋骨软弱之象。更现面白、畏 寒、肢冷、小腹发凉、夜尿频数难禁等阳气虚衰、肾关失固之 征。况其在服用滋阴潜镇等寒凉药后,出现食欲减退,大便溏稀 等症,说明药不对证,其人中阳不振。从上述一系列症状看,其 证不仅阴血不足,更兼阳气衰弱,特别是肾阳虚衰之象尤为明 显。中医治病,药为证发,有是证则用是药。故我们据其症情采 用了补阴血、助肾阳之法,收到了较满意的疗效。

医生乙 请老师谈一下此证的病机与治疗。

老师 本患者之病大约起子三四年之前。开始时月经紊乱, 经漏不上而且持续时间较长。之后才出现头晕目眩,身疲乏力, 腰膝酸软、脚下无根等感觉,并伴有心悸、失眠、气短、健忘等 症。除 — 上述症状外,开始时有心中烦热,头面部升火等症。以后 才逐渐出现畏寒、手足发凉、小腹发冷、夜尿增多的现象。 从上述的疾病发生发展的全部过程看,其病以先伤阴血开 始,初起时表现为阴 ( 血 ) 伤有热证,而后逐渐出现阳虚则寒的 局面,是为阴损及阳,阴 ( 血 ) 阳 ( 气 ) 两虚证。 《内经 ) 说, “ 年四十而阴气自半也,起居衰矣 ” 。一般来讲, 人当 40 岁前后,人体的阴血与阳气都开始虚衰,生机逐渐减退。 特别是女人,在七七 (49 岁 ) 前后,大多肾气虚衰,冲任亏损, 天癸竭,地道不通,月经断绝。本患者初病之时正属七七之际, 加之长期经漏不止,阴血损耗。阴虚则热,故初起有五心烦热、 头面升火之症。此种热象为虚热,乃由阴血虚损不足以配阳,而 阳气相对亢盛所致。由于阴血之耗伤过多,则阳气必然因之而虚 乏。盖阳以阴为宅,阴以阳为根,阴阳互为生养之前提。阴虚太 甚,必然导致阳气之生化无源,而相继出现阳气虚的情况,是为 阴损及阳,此时多为阴阳两虚证。 其所以出现头晕目眩,一由血虚气弱,不能 — 上升而濡养于 头;二由肾阴肾阳亏损,精髓不充。盖肾主骨而生髓,脑为髓 海。 “ 髓海有余则轻劲多力, 自过其度;髓海不足则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见 ” 。 ( 《灵枢 · 海论篇》 ) 故在治疗此证时,既要 “ 壮水之主,以生精血 ” ,又要 “ 益火之原,以生阳气 ” 。 (( 医学 会心录 )) 阴阳并补,既于阴中生阳,又于阳中生阴。方中所用 当归、白芍、生地、山药在于滋养阴血之虚;仙茅、仙灵脾、巴 戟天以扶助阳气之弱;寄生、川断、狗脊补肝肾,强筋骨以生髓 益脑;益智仁合山药,有益脾肾之阳而收摄阴液之功,对于脾肾 阳虚而阴液不摄之证最宜。综观此方补阴而不伤阳,助阳而不灼 阴,阴阳并补,相得益彰。二仙汤原方有知母、黄柏,因此证已 无内热之象,放去之,恐其苦寒,有碍于阳气。

医生丙 眩晕证应如何辨证治疗。 老师 眩晕是患者之自觉症状。 “ 眩者,言视物皆黑;晕者, 言视物皆转。 — 二者相兼,方曰眩晕。若甚而良久方醒者,又名郁 冒 ” 。 ( 《证治汇补 )) 从临床来看, “ 外感六淫, 内伤七情,皆能 眩晕 ” 。外感证引起的眩晕,大抵其人素无此症,只是在外感的 同时出现,病见于暂,随着感证的治愈而眩晕自除。若无表证而 经常眩晕,则多为内伤所致。内伤眩晕,大抵不外火晕、痰晕与 虚晕三者。 所谓火晕,是指火热亢盛所致之眩晕,以肝阳上亢及肝经热 盛为多见。其证或因五志过急而化火,或由阴血虚衰而阳亢。症 见眩晕耳鸣,头胀而痛,每因劳累或恚怒而加剧,面时潮红,急 躁易怒, 口苦,舌红苔黄,脉弦或数。如属肝火盛者,可用龙胆 泻肝汤或当归龙荟丸;若属肝阳上亢者,可用镇肝息风、三甲复 脉、大定风珠等滋阴而潜阳。若实热太甚而眩晕不可当者,丹溪 用大黄酒炒为末,每服 5—10g ,茶水服下。 痰晕,多由痰浊中阻,清阳不升所致。其症头重如蒙,胸闷 脘痞,恶心,呕吐清水痰涎,少食,身重,舌体多胖,苔白而粘 腻。宜以二陈汤为主方。其加减方如半夏天麻白术汤、温胆汤皆 较常用。中焦湿盛加藿香、白蔻;下焦湿盛加泽泻;痰郁化热可 加黄芩、黄连等。 虚晕是指因虚而眩晕,临床较为多见。属气血虚者,症见面 色苍白,唇甲无华,少气懒言,倦怠嗜卧,心悸失眠,动则加 剧,遇劳即发。宜补气养血,可用当归补血、归脾、八珍等。若 气虚较甚者,可用补中益气。其因于肾虚者,多因色欲太过,或 遗泄无度,致肾精亏损,髓海不足。其症腰膝酸软,神疲健忘。 偏于阴虚者,多见酸心烦热、尿赤、舌红,宜六味、杞菊、左归 辈滋补肾阴;偏阳虚者,多四末不温,畏寒,尿频而清白,舌 淡,可用肾气、右归类益火助阳。若眩晕因下虚甚者,可用鹿茸 25g ,酒煎去渣,入麝香少许,顿服,以峻补之。