咳嗽连声、干咳无痰已月余

 


 

长春中医学院教授 肖永林 长春铁路医院 徐铁梅

 

患者王 X , 男, 43 岁, 1987 年 12 月 14 日初诊。

该患咳嗽已月余,曾多次就医,服用过各种中西药物,始终 无效,故前来求治。其发病过程,大约于 1 个月前偶感全身不 适,微恶风寒,喉痒咳嗽,鼻塞不通。曾去卫生所就医,诊为感 冒。给予 VC 银翘片、止咳片、速效感冒胶囊等药,之后,全身 不适、畏寒、鼻塞等症逐渐好转,但咳嗽却不见好转,其咳嗽为 干咳无痰,或有时咯出少量痰块。每于晚卜睡觉时及早晨起床时 连声咳嗽,声音重浊,且每因风冷则咳嗽加剧。若室内比较温暖 则不咳嗽。 自患病以来,未曾发烧,汗不出,口不渴,心不烦, 小便清利,大便正常,饮食如故。细询其症情:口唇发干但不渴 饮, 咽喉发干而痒,痒甚则咳嗽不上。舌质淡红,苔薄白而略少 津。自病后曾先后服过速效感冒胶囊、感冒清、克感敏、甘草 片、 VC 银翘片、川贝精片、蛇胆陈皮末及桑菊感冒片等,效皆 不显。听说吃梨可以止咳嗽,但用后咳嗽依然。咳甚则胸胁疼 痛。

据其症情,发病过程及服药情况,综合分析,此证为寒燥伤 肺,肺气不利而致咳嗽。治以辛开温润法。用《医学心悟》之止 嗽散加减:荆芥 10g ,陈皮 10g , 甘草 10g ,桔梗 10g ,百部 30g , 紫菀 20g ,款冬花 20g ,紫苏叶 10g 杏仁 15g ,生姜 10g 。水煎 服, 日 2—3 次。 2 剂后,咳嗽大减, 又 4 剂而愈。

医生甲 清老师谈一下诊治此证的思路。

老师 临床上遇到咳嗽患者,首先当辨别其为内伤咳嗽还是 外感咳嗽。此患者平素既无咳嗽痰饮之宿疾,又无肺气肺阴不足 之虚象,只于 1 个多月前偶感外邪而发病,虽然咳嗽始终不愈, 但并无气短乏力,痰多气逆,潮热颧红等症,显非内伤咳嗽。且 其初起伴有全身不适、畏寒、无汗、鼻塞等症,则其证实属外感 咳嗽无疑。 既知其为外感咳嗽,则当辨其为何邪所伤。从发病季节来 看,其病开始于 11 月中旬前后,正值霜降、立冬之交,正是气 温逐渐转寒,而又燥气偏盛之时,斯时燥寒之气正盛。燥寒之气 伤人,一为寒邪从外而受,束闭皮毛,而邪气内舍于肺;一为燥 寒之邪从口鼻而入,直伤于肺。 再从其临床表现来看,其症有寒无热,且有口燥咽干而痒、 干咳无痰等症,与燥寒之邪所引起的症状正相符合。再结合其曾 服用过的药物来看,多系清热化痰药 ( 如川贝精片 ) 及辛凉解表 ( 如银翘片、桑菊感冒片 ) 药,服后无效,说明此证之咳嗽,既 非因于痰热郁肺,也非由于风热袭肺。这也为我们的辨证提供了 必要的佐证。既为燥寒而致之咳嗽,故采用辛开温润法,以辛温 之品开肺而散寒,温润之药温肺而润燥,竟收到了较好的效果。

医生乙 请老师谈一下寒燥咳嗽及其证治。

老师 寒燥咳嗽即凉燥咳嗽之寒证偏重者,一般发生于深秋 与初冬之时。从时令与主气来看,秋分至小雪之间燥气当令,其 时多晴少雨,燥气偏盛。此段时间内, 由于气温有寒 ( 凉 ) 热 ( 温 ) 之别,故燥证有温燥与凉燥之不同。从秋分至霜降之间 ( 大约为 9 月下旬至 10 月中旬 ) ,气温尚高 ( 华北及西北地区尤 为明显 ) ,此时燥热之气较盛,如感受燥热之邪所引起的疾病, 称为温燥;霜降之后,气温急骤下降,气候转冷,此时燥凉之气 偏盛,感之者即病凉燥。在东北地区,此时之气温已相当寒冷, 如仍称为 “ 凉 ” ,已不足以说明其实际情况,故称之为 “ 寒 ” 。由 “ 燥凉 ” 之邪引起之病称为 “ 凉燥 ” ,故我们因之将 “ 燥寒 ” 之邪 引起之咳嗽,称为 “ 寒燥咳嗽 ” 。这种咳嗽在秋末、冬初之际相 当多见。有的患者久治不愈,可延及整个冬季。病情轻者,可以 渐渐自愈。此证之久治不愈,并非由于其证难治,而是由于治不 对证而致。 肺为娇脏,既易伤于热,也易伤于寒,更易病于燥。当深秋 初冬天气乍寒,气候偏燥之日寸,人们尚难于完全适应。特别是在 气温时寒寸热,寒热剧变的情况下,极易感受燥寒之邪而为病。 其证既有寒束皮毛之表证,又有燥伤肺津之里证,故往往出现全 身不适或疼痛、头痛、畏寒、无汗、鼻塞不通等表证,同时又以 咳嗽为主要症状。其咳嗽的特点为颐嗽连声,咳声重浊,干咳无 痰。即或有痰也少而成块 ( 如其人痰湿素盛,也可出现痰多清稀 之症 ) ,遇寒则咳嗽加剧,故每当到室外或半夜室温最低时,或 于晚间睡前脱衣及早晨穿衣时,由于寒凉之气袭于皮肤,内舍于 肺,故出现咳嗽连声。遇热则咳嗽减轻或完全不咳。由于燥气伤 肺,津液不足,故又表现为干咳无痰,或痰少而粘成块,且有咽 干而痒,口唇干燥等症。只是这种表现常不引人注意,如不提 示,患者往往不会言及。 从上述分析中可知,此证之关键在于寒、燥二字,而其中以 寒为主,燥则次之。所以在治疗此证时,以温、润为法,其中以 温为主,而以润辅之。所谓 “ 辛开温润 ” 之法,即以辛温之晶温 肺而散寒邪,温润之晶滋阴而润肺燥。但必须注意的是,散寒之 晶不可过于温热,恐伤津液而化燥;润燥之药不可偏于寒凉,恐 寒凉之荮益增肺寒。故如沙参、麦冬、石斛、天冬、花粉、生 地、玄参、玉竹等在温燥时经常应用之药,于此证则大不适宜。 此方中重用百部、紫菀、款冬花、杏仁等温润之品,既能温 肺而散寒,又能润肺而滋燥。又用荆芥、苏叶、生姜等辛温轻扬 之品,轻浮以上达于肺而外达皮毛,使从皮毛而入之寒邪复从皮 毛而外散。再加陈皮、桔梗、甘草等调理肺气而祛痰。所用药物 正符合上面所谈的治疗原则。过去,治疗寒燥咳嗽皆以杏苏散为 主方,其方由二陈汤加杏仁、苏叶、枳壳、前胡、桔梗、甘草、 生姜、大枣而成。虽有理气化痰散寒之功,但药物偏燥而少润, 故对于肺寒而燥者,似不如本方为佳。近些年来每于秋冬之季的 寒燥咳嗽,用他药不愈者,常以此方取效。

医生丙 请老师讲一下此证出现诊治错误的原因可能有哪 些。

老师 寒燥咳嗽,尽管各年中的发病情况不尽相同,有些年 份多些,有些年份少些,但总地看来,每年的深秋与冬季,还是 不少见的。此种咳嗽,多数证情较为轻浅,可以不药自愈。 证情较重的,如果辨证不确,治疗不当,往往使病情迁延, 久治不愈。 造成诊断 ( 主要是辨证 ) 和治疗不当的原因,可能有以下几 方面: 首先,是理论认识上的问题。前面我们分析过,此证之病机 主要为 “ 寒 ” 、 “ 燥 ” 二者。但在中医学的发展过程中,有相当长 的时间,对 “ 燥 ” 有所忽略。如《素问 · 至真要大论》的病机十 九条中,有风、有寒、有火、有热、有湿,而唯独无 “ 燥 ” 。又 如《素问 · 阴阳应象大论》中有 “ 冬伤于寒,春必病温;春伤于 风,夏生飧泄,夏伤于暑,秋必痃疟;秋伤于湿,冬生咳嗽 ” 。 《素问,生气通天论》又说, “ 秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥 ” 。 秋季 ( 特别是秋分之后 ) 应为燥气当令,而 “ 上逆而咳,发为痿 厥 ” ,本为燥气伤肺,津枯肺燥之结果,但经文中不言燥而言湿。 由于以上原因的影响, 以致后世有 “ 燥不为病 ” 之说。所以,在 金元以前的医学著述中,对燥病的论述是比较少的。直至金元时 期的刘河间,才在《素问玄机原病式》中提出了 “ 诸涩枯涸,干 劲皴揭,皆属于燥 ” 一条,以补《内经》病机十九条之不足。清 · 喻嘉言在《医门法律 · 秋燥论》中改 ( 内经 )“ 秋伤于湿 ” 为秋 伤于燥,并制清燥救肺汤。但其论证及用药仍以燥热为主。其后 费伯雄提出 “ 以燥为全体,而以热与凉为之用 ” 之说。至此对燥 证的认识才转为全面。由于以上历史原因,致使人们对燥证的认 识有所疏漏,是在所难免的。 其次,从辨证上来看,也有一定的原因。前面讲过,对于本 证在燥方面的症状,如果医生不予提示,详细询问,患者自己往 往不太注意,也不会主动地告诉医生。这样就很难考虑为 “ 燥 ” 证。 除了 “ 燥 ” 的表现易被忽略外, “ 寒 ” 的临床表现,也容易 疏漏。从中医外感热病学的发展历史来看,在治疗上曾出现过两 种大的差误。在清代温病学派未形成之前,往往以辛温之剂治疗 温病初起,邪在卫分。这样势必造成以温助热,伤津化燥之弊。 今天的情况恰恰与过去相反,而是多以辛凉 ( 或寒凉 ) 来治疗风 寒表证。从现在的实际情况看,感受寒邪所引起的疾病,随处可 见。但人们对 “ 寒 ” 的认识却日益淡化。人们往往只看到因寒所 致之热症,而忽略了病因之寒。这种情况,不仅外感证中存在, 而且在各科疾病中也皆存在。这就难免使轻病变重,甚或长期不 愈。 再次,与现在市场上中成药的情况有很大关系。从近些年的 情况看,以治咳嗽为主要作用的中成药,大抵皆为辛凉解表、清 肺泄热、化痰之类,如银翘解毒丸 ( 片 ) 、桑菊感冒片、川贝精 片、蛇胆陈皮末、牛黄清肺散、珠黄散等比比皆是。而辛温宣肺 或温肺之药少之又少,连前些年尚可见到的参苏理肺丸、橘红丸 等也越来越少。这不能不认为是造成以寒治寒的原因之一。