痹证日久,药后渐虚

 


 

长春中医学院教授 肖永林 陈凤芝

 

刘 X X ,男, 53 岁, 1986 年 4 月来诊。

该患于 10 年前因睡卧潮湿阴冷之处而关节疼痛。其痛先从 膝部开始,继则足踝、髋部疼痛,渐至周身关节皆痛。服用抗风 湿药而疼痛渐止,遂停药。但其后每因天气寒冷,阴雨之时而又 疼痛。于每年春秋两季气候冷暖变化或寒热剧变之时发作较为明 显。开始时只觉疼痛,以后逐渐关节活动不灵,两腿发凉,脚部 尤甚,腰部转侧重滞,腰膝酸软无力。曾先后服用小活络丹、风 湿寒痛片、伸筋活络丸、风络痛、虎骨酒等。自己又用走马芹根 ( 即独活 ) 、老鹳草 ( 贯筋 ) 、钻地风、千年见等药用酒泡,长期 饮用。以上药物,在初服用时都有一定效果,感觉疼痛减轻,关 节活动轻快。但服稍久,则作用不佳,反而出现身体虚乏倦怠, 周身关节有松散无力之感,腰膝酸软,久立久行尤甚。且口唇焦 燥,渴欲饮冷,咽中干热如冒火,食欲明显减退,动则心悸、汗 出,而下肢仍觉发凉。视其舌质淡红而干,脉象沉数无力。

据其症情,先宜滋养阴血,去燥热而补不足。药用:生地 25g ,白芍 15g ,玄参 25g ,麦冬 15g ,寄生 20g ,川断 20g ,牛膝 15g ,桑枝 15g ,甘草 10g 。水煎 3 次,每日早晚各服 1 次。 5 剂后,觉口唇干燥、渴饮、咽中干而冒火等大有好转,其 他症状未见明显改变。于是在前方基础上,又加人参 10g 杜仲 15g 、枸杞果 15g 。 又 5 剂后, 口唇咽干、燥渴之症已基本消除,食欲增加,身 体渐觉有力,出汗、心悸等症也有好转,但腰膝酸软无力、下肢 发凉等症并未见轻。视其舌上已经津回,又为其疏方:生地 25g , 白芍 20g ,当归 15g ,黄芪 15g ,人参 10g ,川断 20g ,杜仲 炭 20g ,寄生 20g ,狗脊 15g ,枸杞子 25g , 巴戟天 10g ,羊藿叶 10g ,桂枝 10g ,牛膝 15g ,甘草 10g 。 5 剂后, 自觉身体倦怠无力、腰膝酸软有所好转,活动时心 悸、汗出更轻于以前。 考虑数年之疾,非急切可以收功。况此证并非纯系外邪为 患,而气血不足,阴衰阳弱又占重要地位,故变汤剂为丸剂,以 收缓图之功。使正气渐复,则邪气自去。重为疏方:当归 25g , 生地 25g ,山药 25g ,黄芪 20g ,人参 15g ,白术 20g ,茯苓 20g , 川断 20g ,杜仲炭 20g ,寄生 20g ,枸杞子 25g ,巴戟天 10g ,羊 藿叶 10g ,桂枝 10g ,牛膝 15g ,鸡血藤 20g ,姜黄 15g ,甘草 15g ,白芍 20g 。上方 5 剂,干燥后,共为细末,炼蜜为丸,每 丸 15g ,日月艮 2 户 —3 丸。 11 月中旬,患者来讲,上药共做蜜丸 210 多丸。服用 3 个 月左右,自觉身体逐渐有力,下体发凉疼痛、酸软也有减轻。另 外,从前有阴部冷湿,阳举不坚,性欲减弱,夜尿频多之症 ( 患 者认为与本病无关,因而未向医生讲 ) 也有明显好转。所以,患 者又按前方配药 5 剂,最近服完,疼痛及酸软等症皆无,而体力 增强较为明显,今秋变冷之时,亦未复发。

医生甲 看老师开的第一张处方,除了寄生、川断、桑枝 外,皆非治痹证常用荮,其意为何 ?

老师 很对 ! 这张处方所用之药,确非以寻常治痹证之药为 主,而是一张以滋养阴血又清燥热为主要功用的处方。所以这样 用药是根据患者当时的具体证情而决定的。因为本患者病痹的时 间较久,且在长期服用祛风散寒除湿而通络的药物之后,出现一 系列阴血虚少,燥热内生之症。此时若无视患者的这些症状,而 只是以为痹痛,继续投以上述药物,必然会火上添油,燥热更 甚。何况患者在出现口唇咽部干燥的同时, 已经食欲明显减退, 说明其胃中燥热,阴液伤耗已经很重。患者的其他症状,如身体 虚乏、腰膝酸软、心悸、多汗等,都说明患者当时的证情并非以 邪气痹阻为主,而是以正气不足的虚象占主导地位。因而在治疗 时,放弃了祛邪通痹止痛的治法,未有再用辛烈燥热通窜之晶, 而是以补虚扶正作为本病的主要治则,特别是在补虚中,首先采 用了滋阴血、清燥热之法。药用诸如生地、玄参、麦冬、白芍等 柔润寒凉之品,意在清燥热,复胃阴以使食欲增加。通过治疗过 程说明,也正像所预料的那样,在应用上法后,燥热渐除而胃阴 渐复,饮食增而精微化,气血渐充,阴阳渐旺,为以后的治疗打 下了良好的基础。

医生乙 痹证皆因风寒湿三气侵入人体而致,其证属实,可 是老师的几张处方皆似以补为主,是否此患之病是虚证呢 ?

老师 从痹证的原因来看,因风寒湿气侵入,致经络失畅, 气血痹阻而成。邪气盛则实,故治疗痹证大抵皆以祛风散寒除湿 为主, 日久者往往佐以活血通络之法,所谓 “ 治风先治血,血活 风自灭 ” ,即寓此义在内。这是痹证的一般情况。 由于内在的和外在的各种因素的影响,疾病的证情是不断变 化的,实与虚,寒与热,表与里,阴与阳都可在一定的条件下互 相转化。就谈此患吧,其病有邪实的一面,但又有虚的一面。严 用和在谈到痹证的发病时说, “ 皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿 气而成痹也 ” 。 (( 济生方 )) 张介宾更强调 “ 惟气血不足,故风寒 得以入之 ” 。 (( 景岳全书 )) 周学海则主要从正气不足的角度讲, “ 凡人之身,卫气不到则冷,荣气不到则枯,宗气不到则痿痹不 用 ” 。 (( 读医随笔 )) 此其一也。 第二, “ 初病多实,久病多虚 ” ,这是许多疾病发生发展的一 般规律。痹证也不例外。当初病之时,由于疾病主要表现为邪实 的一面,而通过治疗或疾病本身的变化,邪实渐渐减少,而正虚 的表现便逐渐突出。此患者之临床表现就是如此。其开始以疼痛 为主症,可后来渐致腰膝酸软无力,不耐久立久行,全身虚乏无 力,倦怠;动则心悸、汗出;以至后来典型的阴血虚亏,燥热内 生之象。 第三,药物的作用。 “ 药性皆偏 ” 。每种药物都不例外,既有 治病的一面,又有致病的一面。就拿治疗痹证的药物来讲,这类 药物大抵以辛温 ( 热 ) 燥烈通窜者为主。它可以通畅经络,宣畅 气血以收祛风散寒除湿而止痛之功。但如常服久服,必然会产生 耗散气血、灼伤阴液,使气血不足,阴液亏少,肝肾损伤,筋骨 痿弱的后果。因而痹证至于后期,其诸多症状,往往已经不是邪 气痹阻而致,却多半是自身气血阴阳失调 ( 或因病久之变化,或 因药物之作用 ) 而致。这些失调,多以偏虚为主。因而治疗本患 所用之方药,是以调补阴阳气血之失调为主的,而未用常用的治 疗痹证的药物。 医生乙 治疗本患的几张处方,药物的变化有无规律 ? 为何 要这样加减 ? 老师 前面讲过,患者后期之临床症状,主要是气血不足, 阴阳两虚。气血不足应重在调补中焦脾胃,使脾胃之气健旺,能 纳能化则气血渐生;阴阳两虚当重在滋补下焦肾肝。因肾主骨而 肝主筋,患者腰膝酸软无力,不耐久立久行,以及阴部冷湿,性 欲减退,阳举不坚,夜尿频多等,皆系肝肾不足,筋骨痿弱,阴 阳两虚之证。虚者当补。但当患者尚存有一系列燥热症状的情况 下,则应先予滋阴,免使补益阳气之时而火热更盛,更伤阴液。 可是此时之热并非实热内炽,而是由于辛热燥烈行散之品过于应 用,伤耗阴液而至之燥热,所以不能用苦寒之品,恐苦寒化燥伤 钥而败胄,只宜用寒凉柔润之药,使津液生而虚火降, 胃阴复而 胃用行。于是食欲旺盛而谷气增,精微化而气血之生有本,阴阳 之复有望。且胃阴一复则约力也易运化,可免虚不受补之虞。当 此目的达到后,则适当地减去一些寒凉降火之品,如玄参、麦 冬。加入益养血气之味,如人参、枸杞子、当归、黄芪等。用药 之后,见其气血虚衰诸症稍有起色,而虚热之症未生,故又相机 加入补肝肾,强筋骨,助阳气之品,如杜仲、狗脊、巴戟天、羊 藿叶等药。在用上药后,并未出现燥热津伤之症,而阳阴气血之 虚象逐渐好转,才在最后的丸剂中又加入白术、茯苓等燥湿健脾 之药,以增五脏六腑,气血津液生化之本。 另外,在整个治疗过程中,始终用了寄生、川断、牛膝等。 因这 3 味药,药性平和,既能补肝肾,强筋骨,而又无燥热助 火、寒凉伤阳之弊。且寄生又能养血祛风,川断、牛膝又能活血 通络,对于由痹症而渐出现肝肾不足、筋骨酸软疼痛者,正合其 宜。使补中有通,则补而不滞;通中有补则行而不伤。其他如鸡 血藤、巴戟天、羊藿叶等药的选择也注意了其各自的特点。鸡血 藤可补血活血而祛风湿、舒筋脉;巴戟天补肾阳而强筋骨,其性 温而不燥热;羊藿叶虽性较温热,易于动火,能祛寒湿而宣通不 滞,且其用量不大,而又伍以地、芍等凉润之品,则阴阳并补, 相得益彰。在应用诸多补药之时,只选用 1 味理气行滞,辛温健 胃兼能活血通痹之姜黄,而未用其他理气之品,恐其化燥伤阴 也。