高热 7 天

 


 

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

 

陈 X ,男, 10 岁, 1985 年 8 月 2 日初诊。

患儿 7 天前因游泳过久,复遭雨淋,致恶寒发热,无汗,全 身酸软,咽微痛,测体温 39℃ 。先服银翘散加香薷 2 剂无效。 又肌注柴胡针、穿虎宁,口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等,全 身出汗,热势渐退,但数小时后高热又起,乃收入急诊观察室。 经查血、胸透,未见异常。西医诊为 “ 上呼吸道感染 ” ,以输液 ( 药用氨苄青霉素、维生素等 ) 为主,配服解热镇痛药,仍然热 退复热,体温有时高达 40 . 5℃o 又加服紫雪丹冀其退高热,亦 乏效。前后高热 7 天,进食甚少,日渐羸弱。经儿科会诊,决定 用激素。家长极力阻止,而惶惶然前来邀诊。

刻诊:患儿仰卧病床,面容消瘦少华,唇红而燥,汗少,微 恶寒,微咳,额热身热,手足冷,精神萎靡不振,时而烦躁不 安,大便 3 日未行, 口干思饮,咽微红,舌红,苔薄白微黄欠 润,脉紧数。体温 39 . 5℃ 。此为风寒自表入里化热,三阳合病 之证,治宜疏风散寒,清透里热。用柴葛解肌汤加味:柴胡 25g ,葛根 30g ,白芷 10g ,羌活 10g ,桔梗 log ,生甘草 5g , 白 芍 log ,黄芩 6g ,生石膏 50g ,连翘 10g ,钩藤 10g ,地龙 6g 。 1 剂。煎服法:用水 500mi ,先煎生石膏半小时,纳余药,文火煎 10 分钟;再纳钩藤,煎 3 分钟。滤取药液约 300ml ,每次服 60ml ,半小时服 1 次。诊毕,已是下午 3 时。 效果:服药 4 次后,全身开始微微汗出,高热渐退;至下午 4 时服完全部药液后,曾大便 1 次,质软;至 11 时热已退尽, 体温 36 . 8℃ 。当夜安睡未醒,次晨体温正常。乃改予竹叶石膏 汤 2 剂以善后。从此未再发热,嘱其注意饮食调理,身体逐渐康 复。

实习生甲 本例患儿感冒高热 7 天,正值盛夏季节,为什么 不考虑暑热为患,而用清暑解表法呢 ?

老师 暑邪感冒必挟湿,除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外, 暑湿困顿中焦之症也很明显,如脘腹痞闷,甚至吐泻等。

实习生乙 教材上说小儿感冒一般分为风寒、风热、暑邪 3 种,本例既不属于暑邪感冒,那么是属于风寒还是风热感冒 ?

老师 高热已 7 天,已难凿分风寒与风热。客观地说,小儿 体禀稚阴稚阳,体质尚未完全定型。所以小儿感冒高热,纯属风 寒或风热者比较少见,而以外寒内热或 “ 寒包热 ” 者居多。古人 称为 “ 客寒包火 ” ,也是这个意思。此与成人感冒高热是有所差 异的。

实习生乙 那么我再提两个问题:第一,本例内热症状很明 显,但外寒症状并不明显;第二,大便 3 日未解,为什么不用泻 下药 ? 老师 不明显不等于没有。如微恶寒,汗少,苔薄白微黄, 脉带紧象等,都是外寒未解之象。临床上要充分注意外寒,不要 一见高热,就忽视了外寒的存在,更不要用体温表来判断寒热。 至于大便 3 日未解,但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征,怎么 能用泻下药呢 ?

实习生丙 小儿感冒高热的病机与成人有所差异,那么治法 也应有所差异了 ?

老师 是的。小儿感冒高热多属 “ 寒包热 ” ,若纯用辛温发 敌 ( 麻黄汤、荆防败毒散之类 ) ,则外寒虽去,而内热复炽;纯 用辛凉清解 ( 桑菊饮、银翘散之类 ) ,则外寒留恋, 内热亦无出 路。实践证明,惟主用辛温配辛寒,开通玄府,清透蕴热,辅以 枢转升提,引热外出,佐以酸甘化阴,和营泄热,且先安未受邪 之地,才能 “ 毕其功于一役 ” 。而柴葛解肌汤就与这种法度十分 符合,所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳,经得起重复。

学员甲 明,陶华创制的柴葛解肌汤,载于 { 伤寒六书 )o 其 方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘 草、生姜、大枣 11 味药组成,用以代替葛根汤,治疗太阳阳明 经病 —— 恶寒渐轻,身热增盛,头痛肢楚, 目痛鼻干,心烦不 眠,眼眶胀痛等症。分析该方的药物组成,并不完全符合你刚才 所讲的那种法度,你却说完全符合。你的说法有什么根据呢 ?

老师 古今医书解释柴葛解肌汤,大多注重于单味药物的性 味功效,而很少从复方的化合、协同作用角度去理解。我认为本 方配伍高明之处,在于以 “ 药对 ” 的形式,巧妙地取法或浓缩五 个复方,汲其精华而创制出新的复方。但制方者却含而不露,引 而不发。我的分析是:羌活 —— 石膏,辛温配辛寒,师大青龙汤 法,发越恋表的风寒,清透内蕴的实热;葛根 —— 白芷,轻清扬 散,有升麻葛根汤意,善解阳明肌肉之热;柴胡 —— 黄芩,寓小 柴胡汤,旋转少阳枢机,引领邪热外出;桔梗 —— 甘草,即桔梗 甘草汤,轻清上浮,盖除胸膈、咽嗌的浮热;白芍 —— 甘草,即 芍药甘草汤,酸甘化阴,和营泄肌腠的郁热。综合来看,柴葛解 肌汤一方,因其取法或浓缩以上 5 个复方在内,故能同时兼顾外 感邪热的表、里和半表半里三个病理层次,从而发越之、清透 之、引领之,直令邪热无所遁形。我临床反复体验,深知使用本 方时若剂量、加味恰当,煎服得法,最善退小儿上呼吸道感染引 起的高热,且一般不会热退复热。

实习生甲 请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。

老师 方中羌活、石膏、柴胡、葛根 4 味药必须用。羌活用 3 ~ 10g ,生石膏重用 30g 以上,两者比例为 1 : 5 ~ 1 : 10 ,柴胡不 少于 25g ,葛根不少于 30g ,其余药物用常规剂量。本方加味: 咽痛明显加射干 6g 白马勃 10g 挟暑加香薷 10g 滑石 15g ; 挟食加炒莱菔子 10 引挟惊加钩藤、地龙各 10g ,本例虽未挟惊, 但高热 7 天,竟达 40 . 5℃ ,为防惊厥,故也加用。煎法:生石 膏先煎半小时,余药用武火急煎 10 分钟,只取火煎。服法:小 儿苦于服药,如按常规口服 3 次;每次摄入量不足,间隔时间太 长,退热必迟。我初用本方时,也曾走过这种弯路。后来改用少 量频服法,小儿容易接受,摄入总量充足,药力也时时相继。据 观察多例,一般在服第一次药后约 2 小时开始微微汗出,高热渐 渐消退。服 1 ~ 2 剂,待体温恢复正常后,转用竹叶石膏汤益气 生津,续清余热以善后。

学员乙 本例感冒高热 7 天,曾连续使用多种中、西药物, 仍然热退复热,山穷水尽,不得已想打激素这张王牌。真是无路 可走了吗 ? 这是值得引起反思的 !

老师 确实值得反思。临床上似乎有一种倾向,就是治疗小 儿感冒高热,绝对忌用辛温药物,而以桑菊饮、银翘散作为枕中 鸿秘。更有个别医生,一见高热,不细察病因病机、体质状况, 就匆匆以退热药、抗生素打头阵,辅以银花、板蓝根、大青叶、 等苦寒药作后援,或滥用含糖量很高的各种 “ 冲剂 ” 。迁延几天, 高热不退,病家惶惶不安,医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝 丹、安宫牛黄丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线,也有 打出激素王牌的。这种治病 “ 风俗 ” ,教训不少,为害非轻,亟 须吸取教训 “ 移风易俗 ” 。