双下肢瘫痪 14 天

 


 

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

 

张 X X ,男, 36 岁,农民, 1986 年 10 月 24 日诊。

病史摘要 患者素来体健,偶感外邪,发热,头痛,体倦, 咳嗽。曾间断服用中、西药物,诸症已经缓解,未尝介意。谁知 于丑 4 天前使用压水机抽水时,渐感双下肢酸软、麻木,约 4 小 时后双下肢完全失去知觉 ( 神志清楚 ) ,伴小便不通。急送当地 县医院。西医抽取脑脊液检查,发现蛋白含量及白细胞增高,遂 诊断为 “ 急性脊髓炎 ” 。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多 种营养神经的药物,以及对症治疗;同时配合服中药,曾用过大 秦艽汤、三痹汤各 3 剂,补阳还五汤 4 剂,疗效不佳。刻下双下 肢仍呈弛缓性瘫痪,肌张力缺乏,腱反射消失,不能自动排尿, 大便艰涩。 因患者转院困难,家属仅带来病历,要求我室开一方试服。

根据以上病史,中医诊断为 “ 风痱 ” 。予 ( 金匮要略 ) 所载 ( 古今录验 ) 续命汤原方:麻黄 9g ,桂枝 9g ,当归 9g ,潞党参 9g ,生石膏 9g ,干姜 9g ,生甘草 9g ,川芎 4 . 5g ,杏仁丑 2go 上方仅服 2 剂,双下肢即恢复知觉,且能下床行走,大小便 亦较通畅。改子八珍汤合补阳还五汤化裁,连服 10 剂后,康复 如常人。

进修生甲 这个案例有点新奇,如不是亲身经历,很难相 信。现在病人已康复,我心中的疑团更多。首先是诊断问题,病 人未亲自来诊,老师仅凭病历及西医诊断的 “ 急性脊髓炎 ” ,就 诊断为中医的 “ 风痱 ” ,我实在不明白此中奥妙何在。

老师 本例诊断为 “ 风痱 ” ,不是没有依据。什么叫风痱 ? 历代中医文献都有记载。如 ( 灵枢,热病篇 ) 说, “ 痱之为病也, 身无痛者,四肢不收,智乱不堪 ” 。 ( 医学纲目 ) 说, “ 痱,废也。 痱即偏枯之邪气深者 …… 以其手足废而不收,故名痱。或偏废或 全废, 皆曰痱也 ” 。 ( 圣济总录 ) 说, “ 病痱而废,肉非其肉者, 以身体无痛,四肢不收而无所用也 ” 。这些记载说明,古代医家 对风痱的认识是一致的:风痱之为病,以突然瘫痪为特征 ( 偏瘫 或截瘫 ) ,身无痛,多无意识障碍 ( 或仅有轻微意识障碍 ) 。本例 患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木,约 4 小时后双下肢完全失 去知觉,但神志清楚,完全符合风痱的发病及症侯特征。这样的 突然截瘫,与 “ 脑血管意外 ” 、癔病、风湿、类风湿等疾病引起 的瘫痪,是迥然不同的。

进修生甲 风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的 方药,依据是什么呢 ?

老师 本例用的是 ( 金匮要略 ) 所载 ( 古今录验 ) 续命汤原 方。书中记载本方 “ 治中风痱,身体不能自收持,口不能言, 冒 昧不知痛处,或拘急不得转侧 ” 。使用本方的依据是方证对应, 即张仲景所创立的 “ 有是证用是方 ” 的原则,只要证侯相符就可 大胆使用,不受后世创立的诸种辨证方法的限制。

进修生乙 我一一分析过本方中 9 味药物的性味功效,实在 看不出本方的作用机制。这样的处方,怎么可能迅速治愈截瘫 ? 说得坦率些,这样的高效,是否属于偶然或幸中 ?

老师 这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的 历史背景做一简介,让大家来评议一下是否属于偶然或幸中。 30 年代,江尔逊导师初学医时,有唐 X ,男,年 5 旬,体 丰,嗜酒。一日,闲坐茶馆,忽然四肢痿软,不能自收持,呈弛 缓性瘫痪而仆地,但神清语畅。诸医不知何病。江老的业师陈鼎 三先生诊之曰: “ 此病名为风痱,治宜 ( 古今录验 ) 续命汤 ” 。服 原方 1 剂,次日顿愈。那时候,市售食盐为粗制雪花盐,含氯化 钡较重,不少人长期食用后,往往突然四肢瘫痪,世人不解其 故。陈老亦授以此方,效如桴鼓,活人甚多。 1950 年,有乔 X ,正当盛年,一日,忽然双下肢动弹不得, 不痛不痒,卧床不起,急请江老诊治。江老投以此方,服 2 剂即 能下床行走。 1965 年 8 月,江老使用本方配合针刺,抢救成功 1 例风痱 证。患者,男, 18 岁,患 “ 急性脊髓炎 ” 、 “ 上行性麻痹 ” 。除了 上下肢麻木,不完全瘫痪之外,当时最急迫的是呼吸、吞咽十分 困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时,不断注射洛贝 林、樟脑水并吸氧进行抢救,前后救治 6 天,患者仍出现阵发性 呼吸困难,呈吞咽式呼吸,有气息将停之象,时而瞳孔反射消 失, 昏昏似睡,呼之不应,全身深浅反射均缺失。西医遂断其难 以救治,多次叮咛家属:命在旦夕。家属亦电告家乡准备后事。 但为遂家属要求,以尽人事,才勉邀江老会诊。江老亦投以本 方,配合针刺。仅服药 1 剂,危急之象顿除;守眼 5 剂,诸症消 失。继以调补气血收功。 我们治疗本例风痱,便是师承陈鼎三 —— 江尔逊经验,取得 了预期的高效,不存在偶然和幸中的因素。

进修生丙 如此说来,本方治疗的 “ 风痱 ” ,并不限于 “ 急 性脊髓炎 ” 一种疾病 ?

老师 是的。本方治疗的风痱,除了上面提到的急性脊髓 炎、氯化钡中毒之外,还有 “ 多发性神经炎 ” 。有一位西医学习 江老经验,使用本方治疗了 10 余例多发性神经炎,疗效亦佳。

学员甲 本方的药物组成奇特,其作用机制很不好理解。不 知当年陈鼎三老先生是怎样理解的 ?

老师 江老当年目睹本方功效,亦大异之,便向陈老请教方 解。陈曰: “ 脾主四肢,四肢瘫痪,病在脾胃。此方石膏、干姜 并用,为调理脾胃阴阳而设 ” 。江老又问, “ 医家都说此方以麻、 桂发散外来的风寒,石膏清风化之热,干姜反佐防寒凉之太过。 今老师独出心裁处,我仍不明白 ” 。陈老笑曰, “ 此方有不可思议 之妙,非阅历深者不可明也 ” 。江老遂不便继续追问了。

学员甲 江老以后悟出了 “ 不可思议之妙 ” 处了吗 ?

老师 悟出了。江老解释风痱的基本病机,本于《素问 · 太 阴阳明论》 “ 脾病而四肢不用,何也 ? 歧伯曰:四肢皆禀气于胃, 而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液, 四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉, 皆无气以 生,故不用焉 ” 。

学员乙 但是常识告诉我们,脾胃久虚,四肢才会不得禀水 谷之气而痿废,病必起于缓;今风痱起病如此急骤,四肢迅速瘫 痪,却也责之脾胃,不是有点牵强附会吗 ?

老师 看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为,经 言 “ 脾病而四肢不用 ” ,不言 “ 脾虚而四肢不用 ” , “ 病 ” 字与 “ 虚 ” 字,一宇之差,含糊不得。可惜今之医家大多在 “ 虚 ” 字 — 仁大做文章,是囿于李东垣脾胃内伤学说。江老指出,脾病而四 肢不用至少有两种情形:一是脾胃久虚,四肢渐渐不得禀水谷之 气;二是脾胃并非虚弱,却是突然升降失调,风痱就是如此。

学员丙 既然如此,就应调理脾胃,复其升降之权。但方中 并无升脾降胃药物,换言之,治法与方药是脱节的。这又当怎样 解释 ?

老师 你所说的 “ 方中并无升脾降胃药物 ” ,大概是指李东 垣升脾降胃的常用药物吧 ?

学员丙 是的。

老师 那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认 为,治疗风痱,应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥,当以阳药 助之使升;胃喜柔润,当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥,守而 能散,大具温升宣通之力;石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性。 本方以此 2 味为核心,调理脾胃阴阳,使脾长胃降,还其气化之 常,四肢可禀水谷之气矣,此治痱之本也。由此看来,若能透析 脾胃的生理病理特性,以及干姜\石膏寒热并用的机制,则本方 的神妙,便不是不可思议的了。至于方中的参、草、芎、归,乃 取八珍汤之半 ( 芎、归组成佛手散,活血力大于补血力 ) 。因风 痱虽非脏腑久虚所致,但既已废,便不能禀水谷之气。气不足, 血难运,故补气活血,势在必行。方中麻、桂、杏、草,确是麻 黄汤。风痱之因于风寒者,麻黄汤可驱之出表;其不因于风寒 者,亦可宣畅肺气。 “ 肺主一身之气 ” ,肺气通畅,不仅使经脉运 行滑利 ( 肺朝百脉 ) ,而且有助于脾胃的升降。况 “ 还魂汤 ” ( 麻、杏、草 ) 治疗猝死,古有明训。若拘泥单味药的功效,则 很难解释本方的精义。