泄泻 5 个月

 


 

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊

 

吴 X X ,女, 7 个月余, 1990 年 2 月 8 日下午诊。

患儿出生后 2 个月之内大便比较正常。后因喂养不当,而致 泄泻。初为水样便,夹不消化之食物。服藿香正气散 2 剂未效, 改服西药、打针、输液,亦无显效,又改服中药。 5 个月来,选 用保和丸、参苓亡 ? 术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤 剂,并用中药轧细敷脐,仍然泄泻不止, 9 天前因病情加重,昼 夜泻下无度,收住某院儿科病房,诊断为 “ 单纯性消化不良 ” 。 经连续输液、抗感染、服收敛止泻药 9 天,病情仍无好转。患儿 父母心急如焚,束手无策之际,偶闻本室屡用中药速愈小儿久 泻,背负患儿前来求治。

刻诊:患儿面色苍白,精神较差,哭声低微,唇色淡而欠润 泽;日泻 10—20 次,上午泻下次数最多,粪质如鸭溏,无特殊 臭味;饮食尚可,小便略少,舌质淡,苔白少津,指纹呈淡青 色。 根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症,考虑为久泻伤耗脾 气、脾阴,伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理 中汤、仙桔汤为 —— 复方治之:潞党参 log ,白术 log ,茯苓 12g , 葛根 log ,藿香 log ,广木香 6g ,生甘草 log ,生山药 60g ,滑石 30g ,白芍 30g ,干姜 6g ,桔梗 10g ,仙鹤草 30g 。煎服法:冷水 浸泡 10 分钟,文火煮沸 1 小时,滤取药液 200ml ,加白糖令适 口,分 5 次喂服,每隔 1 小时喂 1 次。西医治疗措施照旧。 二诊 (2 月 9 日中午 ) :患儿之父来诉:因药味不太苦,服 药不因难,昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形,尔后又解 3 次,仍是溏类,但比以往稍干。效不更方,上方再服 1 剂。 三诊 (2 月 10 日下午 ) :泄泻止。今日大便 1 次,完全成 形。患儿之母喜孜孜道, “5 个月来从未解过 1 次这样正常的大 便 ” 。又予善后方药:健脾膏片 600 片 ( 本院自制,即参苓白术 散加白糖,每片含生药 0 . 5g) ,每次服 2 片,嚼服,或轧细温开 水吞服均可, 1 日 3 次。 半年后追访,知其出院之后,泄泻一直未复发,身体渐渐胖 壮。

进修生甲 本例患儿泄泻达 5 个月之久,除使用西药外,还 反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药,仍然泄泻不 止。今老师用七味白术散加味,如此平淡的方药,竟然 1 剂知, 2 剂已,凭我有限的阅历,实在有点感到意外。

老师 不要理解成 “ 七味白术散加味 ” 。因为我用的是复方。 这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤 4 首方子。更值得指出的是:这个复方的重心是滋阴清燥汤,而不 是七味白术散。

进修生甲 但 “ 七味白术散加味 ” 与七味白术散合其他 3 首 方子,说的是一回事。

老师 怎么是一回事呢 ? 前者是指七味白术散加上一些单味 药物,后者则否。大家知道,单味药物一般是针对具体症状而加 用,而处方则是针对病机而设的。

实习生甲 我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是 什么呢 ? 老师 久泻伤耗脾气、脾阴,伤及脾阳。

进修生乙 本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的,如面色苍 白,哭声低微,唇舌淡白,粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没 有。如真的久泻伤阴,必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心 烦、口渴、舌红绛少津等症征。

老师 伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为, 输液作为现代医学常用的一种治疗手段,确能救急扶危,增强机 体耐受力,但有时又可能掩盖一些真实病情。现在临床上已很难 见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征,其 主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾, 不知大家有同感否 ? 如本例久泻患儿,除了唇欠润泽、舌苔少津 之外,几乎没有伤阴的典型症征。故其存在伤脾阴的病机,主要 是从病史及治疗经过来综合考虑的。

进修生丙 我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章,都说脾阴 虚者大便干燥。本例脾阴既伤,为什么还泄泻不止呢 ?

老师 我认为,一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不 能划等号的。因为泄泻总不离乎湿,今脾阴虽伤,而湿邪犹存, 所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤,脾气愈虚 ( 经言 “ 阴虚则无 气 ”) ,则脾之运化与转输之功亦愈差,泄泻必愈甚;反之亦然。 这就是恶性循环。

实习生乙 按老师的思路,本例久泻的病机是个复合病机, 所以要用复方来综合治疗。老师所用的复方包含四首方子,其中 只有理中汤我们比较熟悉,对七味白术散知之不多;至于滋阴清 燥汤、仙桔汤,则是闻所未闻,能否讲解 — 下 ?

老师 七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根,载于 宋 · 钱仲阳 ( 小儿药证直诀 ) 一书。本书谓此方 “ 治脾胃久虚, 呕吐泄泻,频作不止,精液苦竭,烦渴燥 …… 不论阴阳虚实并宜 服 ” 。方中内寓四君子汤补脾气,藿香、广木香降泄浊阴,葛根 升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热,故泄泻伤脾气 及脾阴者,若阴伤不甚,单用此方即可奏效。但本例久泻达 5 个 月之久,脾阴之伤已非轻,故又令滋阴清燥汤大滋脾阴,此方载 近贤张锡纯 ( 医学衷中参西录 ) 。至于仙桔汤 ……

进修生丙 请允许:我打断 — 下,我想进一步请教有关伤脾阴 的治疗问题,并已带来了 ( 医学衷中参西录 ) 。第一,书中所载 滋阴清燥汤,即山药 30g 。滑石 30g 、白芍 12g 、甘草 9g ,并未 明言治疗久泻伤脾阴之证;第二,中医教材上也无久泻伤脾阴的 论述,教材论述的是泄泻 “ 伤阴 ” ,用的是连梅汤。

老师 教材不可能写得面面俱到,细致入微;人体患病也不 可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤,张锡纯虽未 明言其专治久泻伤脾阴之证,但仔细体会他结合病案所做的一些 论述,是会有所启发的。如: “ 有孺子年四岁,得温病,邪犹在 表,医者不知为之清解,遽投以苦寒之剂,服后滑泻,四五日不 止。上焦燥热,闭目而喘,精神昏愦。延为诊治,病虽危险,其 脉尚有根底,知可挽回,俾用滋阴清燥汤原方,煎汁一大茶杯。 为其幼小,俾徐徐温饮下,尽剂而愈 ” 。他还着意指出,治疗 “ 下久亡阴 ” 之证, “ 清其燥热,则滑泻愈甚;补其滑泻,其燥热 必愈甚。惟此方,用山药以止滑泻,而山药实能滋阴退热,滑石 以清燥热,而滑石实能利水止泻,二者之功用,相得益彰。又佐 以芍药之滋阴血、利小便,甘草之燮理阴阳和中宫,亦为清热止 泻之要晶。汇集成方,所以效验异常。愚用此方,救人多效,即 势至垂危,投之亦能奏效 ” 。这就是说,治疗久泻伤脾阴之证, 应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明,只要遣选滋阴不碍 湿,利湿不伤阴的药物,就有并行不悖,相辅相成之妙用。

进修生丙 滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证,经得起重复 吗 ?

老师 经得起重复。坦率地说,我用此方治疗久泻伤脾阴, 实为过来人。 70 年代初期,我在山区工作,那里的山民终年以 粗粮为主食,小儿因脾胃娇嫩,患泄泻的不少。加之经济困难, 缺医少药,拖成伤阴重证的也不鲜见,其症状、体征相当典型。 开初,我也是泛泛使用养阴的套方套药,效果很不理想。经过仔 细观察与思考,终于悟出小儿因个体禀赋之差异,临床上可表现 为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型,于是转而分型论治,伤 肝阴者用椒梅汤为主,伤脾阴者用滋阴清燥汤为主,伤肾阴者用 连梅汤为主,疗效颇高。尤其是使用滋阴清燥汤时,将原方剂量 调整为:山药 30 ~ 60g 、白芍 30g 、滑石 30g 、甘草 9 ~ 15g ,更 能取得速效。这些经验已整理成 “ 小儿久泻伤阴的辨证论治 ” 一 文,刊于《新中医》 1974 年第二期。 后来我调到城市医院工作,发现单纯性的久泻伤阴之证极 少,其原因大约是,城里人一般都是有病早治,且一开始就仰仗 输液来维持。一些久泻不止的患儿,其精神、气色并不太差,但 使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分 析,一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、 脾阳之伤多为显症,而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现 象捉住本质,进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合 治法,屡奏速效。

进修生丙 老师讲到仙桔汤时被我打断了,能否接着讲 ? 老师 仙桔汤即仙鹤草、桔梗 2 味药。这是朱良春老中医治 疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提 - 一下,治疗久咳不止的方药中加入这 2 味药,颇能提高疗效,大 家可以试 — 试。