下痢脓血,发热腹胀,呕逆不食

 


 

湖南中医学院教授 熊继柏

 

伍 X X ,女, 12 岁,学生。量 976 年 8 月就诊。

询其病程:患儿病赤痢 7 日,下利脓血稠粘,身热腹胀。经 用西药治疗,痢未止而反腹胀如鼓,脓血自下,且持续发热。当 地医院诊断为 “ 中毒性痢疾 ” ,转请中医治疗。察其病态:患儿 面部消瘦,精神衰惫,肚腹膨大如鼓,身热较甚,体温测试摄氏 39 . 7℃ ,痢下脓血不止,腹痛,里急后重,一昼夜约下痢 30 余 次。并且时时呕逆,不能进食。 视其舌脉:舌质深红而绛,舌根部有厚腻黄黑苔,脉象沉 数。 据其脉症分析:此证湿热内盛,阴血损伤,正虚邪实,已成 危侯。当先荡涤湿热,去邪以存阴,乃取小承气汤合王氏连朴饮 加减,因势利导。处方:黄连 10g ,厚朴 10g ,生大黄 8g ,枳壳 8g ,广木香 3g ,竹茹 15g ,炒莱菔子 10g, 地榆炭 15g 。 次诊:上方服完 3 剂,其下利脓血明显减少,腹痛、里急后 重等症亦见消退,发热之势显著下降,尤其是腹胀基本消除,呕 逆得到控制,病儿舌根部之厚腻黄黑苔已去。此时仅表现口干口 渴,尚不欲进食,大便稀溏,时夹红色血丝, 日下 4—5 次。舌 红少苔,脉转细数。改用益胃汤加当归、白芍、地榆炭,益胃生 津,凉血养血。药用:生地 158 真 白芍 15g , 当归 10g ,玉竹 15g ,沙参 15g ,麦冬 15g ,地榆炭 12g ,炒莱菔子 15g 。连服 5 剂,其病获愈。

医生甲 请老师谈一谈对本病患的辨治思路。

老师 对本病的辨治,关键在于两点: 第一点:病儿已下痢 7 日,表现高热、神衰、脉数、下血不 止等症,且舌质红绛,这意味着热入营血,乃系热毒内炽,灼伤 阴血之象。同时患儿又表现腹胀较甚、呕逆不食之症,且其舌根 部有明显的厚腻黄黑苔,这又标志着患儿肠中留有湿热积滞。病 证的矛盾具有两个方面,一方面是阴血灼伤,一方面为湿热积 滞。而权衡其标本缓急,则湿热积滞为其病本,而阴血的灼伤为 病之标。因为湿热太甚,积滞不去,则必然灼伤阴血。阴血的灼 伤,是由湿热积滞所导致。此时病人表现又是以腹胀、呕逆、下 痢、发热为最突出,所以当前亟需涤除实邪,去其湿热积滞,务 使邪去正安。若仅限于清热解毒,凉血止血等治痢之常法,则积 滞不能去,反而延误病情。 第二点:凡下痢而见呕逆不食者,中医称之为 “ 噤口痢 ” , 是胃气欲败之征,属危重病侯。唐容川《痢证三字诀》云, “ 若 噤口,津液伤,不速治,腐胃肠 ” 。本患者下痢而见腹胀、呕逆 不食,正是 “ 噤口 ” 之象。而这个 “ 噤口 ” ,是因为肠中有湿热 积滞,上攻于胃,致使肠胃气机滞塞而表现腹胀,胃失和降而表 现呕逆不食。因此,首诊用小承气汤荡涤肠中积滞,即 ( 内经 ) 所谓 “ 通因通用 ” 之法;并取王氏连朴饮中的黄连配厚朴以清泄 肠胃湿热,苦辛通降;再加木香、莱菔子行气除胀,地榆炭止血 止痢,更加竹茹以代半夏降逆止呕。由于此方以通降清泄为主, 使湿热积滞因势利导从大便泄去,故服药之后诸症悉减。待邪气 已去,实证解除之后,又须迅速恢复正气,顾护胃气,故次诊改 用益胃汤加入凉血养血之晶,一方面益胃生津,一方面养血凉 血;一方面顾护正气,一方面清除余热,因而病获痊愈。

医生乙 小承气汤及王氏连朴饮均不是治痢专方,而本案却 能用以治此重症痢疾,请老师进一步谈谈其应用原则是什么 ?

老师 小承气汤确非治痢专方,张仲景创此方泄热通便,破 滞除满,用治肠胃中实热积滞、表现以痞满为主的病证。本证借 用小承气汤,正是取其通下实热、破滞除满的作用。大凡治痢 疾,若见其腹胀、腹痛、里急后重、舌苔黄、脉实有力者,显系 实热积滞,当需适当通下。又凡痢疾初起,有表证者,当先解 表;若无表证,而见实热明显者,可及早参以通下,因势利导, 泄去其实热积滞之邪则痢疾可获早愈。如果不明此义,惟以大量 清热解毒之药,则往往不能取捷效。更有不知者,或妄以止涩之 剂,企图止其痢泄,不但不能止痢,反而 “ 闭门留寇 ” ,变为逆 证坏证。 《仁斋直指》谓, “ 无积不成痢 ” ,认为 “ 痢出于积滞, 积,物积也;滞,气滞也 ” 。《丹溪心法》指出,痢疾初起宜用通 利,谓 “ 痢疾初得一二日间,以利为法,切不可便用止涩之剂。 若实者,调胃承气、大小承气亦可用。有热先退热,亦不可便用 参术 ” 。 《病机汇论》说得更加明白, “ 凡痢疾初起,形气尚强, 胀实坚痛者,可速去其积,积去则痢自止,此通因通用,胀随痢 减之法也 ” 。清代名医喻嘉言治验一痢疾重证, “ 朱 X X ,夏月患 痢疾,昼夜达百次,不能起床,以粗纸铺于褥上,频频易置,但 饮水而不进食,肛门如火烙,扬手掷足,躁扰无奈,脉弦劲紧 急,于是以大黄四两,黄连、甘草各二两,频煎随服而愈 ” 。其 取效之关键亦在于通下。 再看王氏连朴饮,亦非治痢专方。该方苦辛通降,清热化 湿,方中主要用黄连苦寒清热,厚朴、半夏利气燥湿,和胃降 逆,温病学家用之治疗湿热阻滞肠胃出现发热、脘痞、腹胀、呕 逆、便溏的湿温病证。本案方取黄连、厚朴,惟在借其清热化湿 之功用。本应用原方巾之半夏降逆止呕,但虑其性偏温燥,故以 竹茹代之。盖痢疾一病,虽然有虚有实,但临床所见,尤多湿热 实证,暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而见腹胀脘痞,舌苔黄 腻者,是为湿热明征,治当清化湿热,一般用《保命集》中的芍 药汤,而王氏连朴饮亦可配合使用。

医生丙 噤口痢属痢疾中的危重证候,请老师略谈其辨治大 法。

老师 噤口痢在痢疾初起时很少遇见,每因患痢之后迁延失 治,或为医者过用香燥渗利之剂,伤伐肠胃,枯竭津液所致。其 主要症状为下痢而见呕逆、舌干咽涩、食不得下。古人认为此证 的病机复杂,如李中梓 ( 医宗必读 ) 云, “ 噤口乃食不得入,到 口即吐。有邪在上膈,火气冲逆者;有胃虚呕逆者;有阳气不 足,宿食未消者;有肝气呕吐者;有水饮停骤者;有积秽在下, 恶气熏蒸者 ” 。然临床所见,一般不外两种情况:一以胃中热甚 为主。由于胃中火热止逆,则见呕吐不食,并可兼见发热、烦 渴、口苦、舌红、苔黄、脉数有力等症, ( 内经 ) 所谓 “ 诸逆冲 上,皆属于火 ” 。治之之法,急当清泄胃热。朱丹溪主张用人参、 黄连、生姜片,浓煎频呷;唐容川主张用三黄酒 ( 大黄、黄连、 黄芩、水酒同煎 ) 止呕,二方可资选用。若呕逆不食,而见明显 腹胀者,则需选用小承气汤。二以胃伤津枯为主。由于热灼胃 肠,以致津液干枯,舌干咽涩,食不得下,可兼见口燥咽干,干 呕气逆,舌红少津等症。唐容川认为 “ 此症胃津灼枯,是以噤口 不,食。 …… 此时沃焦杀焚,若迟不及,则腐肠烂胃而死。治宜救 胃煎 ( 生地, 白芍,黄连,黄芩,玉竹,花粉,杏仁,桔梗,石 膏,麦冬,帜壳,厚朴,甘草 ) 或开噤汤 ( 人参,麦冬,天冬, 石膏,栀子,黄连,黄芩,黄柏,生地,白芍,当归,射干,杏 仁,槟榔,枳壳,花粉,甘草, 白头翁 ) 大生津液以救肠胃 ” 。 临床用之,确有效果。