面色苍白、头晕半年余,恶心呕吐5天

 


 

北京中医学院一附院内科博士 江杨清

 

朱某,男, 58 岁,退休老中医。住院号: 48070 。

患者因面色苍白,头晕,乏力半年余,伴恶心呕吐,不能进食 5 天,门诊以 “ 贫血原因待查 ” 、 “ 溃疡病 ”? 于 1988 年 4 月 8 日收住 院。 患者近半年来常感头晕,疲乏无力,未作任何检查治疗。 5 天 前自觉头晕加剧,伴心悸,周身疲软乏力,恶心,食入即吐,纳谷减 少。呕吐为胃内容物,由急诊室转入我区。 刻症:面色苍白,头晕,疲乏无力,心悸,纳欠,恶心呕吐,口干 思冷饮,饮入即吐。大便量少干燥, 3 日 1 行,尿黄赤,舌淡少苔, 脉细无力。 1981 年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有嗜酒史 20 余年,痔疮数十年,经常便鲜血。 查体: T37 . 0℃ , P80 次/分, R18 次/分, BPl0 . 64 / 5 . 32 / kPa(80 / 40mmHg) 。贫血貌,慢性病容,消瘦明显,皮肤干燥弹性差。心肺 (—) ,余 (—) 。 入院时检:血红蛋白 6g ,血小板 1 . 3 万,红细胞压积 0 . 3(30 容积% ) ,血清总铁结合力 53 . 7μg(300p~g / d1) ,血清铁 22p . mol / L (123ug / d1) ,铁饱和度 0 . 41(41 % ) 。血钾 3 . 5mmol(3 . 5mEq / L) 血 钠 132mmol(132mEq / L) ,血氯 87 . 5mmol / L(312 . 5mg / dl) 。肝功 (—) 。蛋白电泳:白蛋白 49 . 1 %, γ 球蛋白 25 . 9 %,白蛋白/球蛋白 0 . 96 。肝扫描:肝普遍略增大,未见占位性变, B 超提示慢性胆囊 炎、月巨结石、脂肪肝,上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿 刺涂片示:幼稚细胞较少,中性分叶核和淋巴细胞数不少,巨核偶 见,血小板可见散在。因涂片不佳,未能明确诊断,考虑巨幼贫血 可能性大,并发缺铁性贫血。

中医诊断:呕吐;眩晕;虚劳。

老师 第一次处方:西洋参 3g 另煎,党参 15g ,莲子肉 10g ,黄 连 3g ,山药 15g ,白扁豆 12g ,生苡仁 15g ,冬瓜子 15g ,橘白 6g ,糯 稻根 10g ,焦谷、麦芽各 10g ,山楂 15g 。 3 剂,并配合补液。

1988 年 4 月 11 日老师查房 患者精神好转,皮肤弹性恢复, 恶心呕吐未作,食欲明显改善,但仍感头晕乏力、腹胀。舌脉同前。 上方去冬瓜子加炮姜炭 6g 。

1988 年 4 月 14 日老师查房 患者病情渐趋稳定,呕恶已止, 纳谷旺,每餐能进 150g 多,精神明显好转,血压恢复至 11 . 97 / 6 . 65kPa(90 / 50mmHg) ,舌质较前红润,脉较前有力,唯大便于结, 数日 1 行。指示改用平补肾阴肾阳,益气养血药治:鹿角胶 15g , 阿胶 10g ,仙茅 10g ,仙灵脾 15g ,制首乌 15g ,生熟地各 20g ,当归 log ,枸杞子 12g ,党参 15g ,木香 10g ,肉苁蓉 log ,大枣 7 枚。 上方连服至 1988 年 5 月 3 日,复查血红蛋白 9 . 3g %,红细胞 320 万,血小板 35.1 万,红细胞压积 0 。 39(39 容积% ) ,白蛋白/球 蛋白 1 . 1 ,体重增加 5kg ,精神好,血压平稳。饮食二便均正常,于 6 月 10 日出院。

出院时自觉口干,夜间多尿,舌质嫩红。换方嘱 出院后继续服用:生熟地各 30g ,山萸肉 1og ,枸杞子 12g ,生晒参 另煎 3g ,生黄芪 15g ,当归 log ,制首乌 10g ,煅龙牡各 30g ,桑螵蛸 10g ,莲须 log ,大枣 7 个。

实习医师甲 请老师谈谈辨证治疗的思维过程。

老师 好,先谈谈辨证思维过程。该患者的突出表现是:苍 白,头晕,乏力,心悸,按时间先后分,这是 “ 本病 ” ,而给患者造成直 接痛苦的是:恶心,食入即吐,纳谷不思,这是 “ 标病 ” ,根据苍白 —— 呕吐 —— 全身极度虚弱和病程久的主症特点,可以诊断为中 医的 “ 贫血 ” 、 “ 呕吐 ” 、 “ 虚劳 ” 。由此,从个别症状的感性认识,上升 为理性认识,得出病名的诊断。但仅由症 → 病,还不足以指导中医 的治疗,还必须根据病因和病症特点,分析具体的病机属性,如面 色苍白、头晕、疲乏无力、心悸、纳少,舌淡少苔,脉细无力 —— 气血 两亏,心脾失养;恶心呕吐、食入或饮入即吐,口于思冷饮,便干尿 黄 —— 阴虚胃失润降,腑热内结。

归纳起来,其病机主要是:气阴 ( 血 ) 两亏,胃失润降,虚实挟杂。这其实就是 “ 证 ” ,难以用 4 个字 概括,上述 12 个字,基本能归纳病机的核心,只有这种反映病机要 点的 “ 证 ” ,才能更具体,更深刻地反映疾病的本质,才能成为立法 用药的依据。贫血可以用养血法,或益气生血法,或温阳,阳生阴 长法,呕吐可以用温胃降逆法,也可以用清热止呕,或通腑,化痰, 和解平肝,苦辛通降等法;至于虚劳,更有先天后天,阴阳气血,标 本缓急,治中治下等不同治法。如果按病治疗,必然杂乱无章,不 得要领,无所适从。这时必须把握住病机。病虽多,证则一。至于 立法用方,就见仁见智,各有千秋了。疗效的好坏,取决于治法的 主次先后,轻重缓急的恰当掌握,以及巧妙合理的配伍,药物选择 的精当,剂量的灵活应变。以首次处方为例,方以西洋参、党参益 气阴,莲子肉、山药、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麦 芽、山楂甘平益胃,乎补气阴,冀胃能恢复润降容纳之性,脾气得 苏,食进胃强,以畅生化之源。配黄连,一能苦味健胃,二能清降胃 气,和胃止呕。果然药后呕恶即止,纳增神旺,达到了治标顾本的 效果。从一般理解,应当是急则治标,缓则治本,先治呕恶,再治贫 血虚劳,但我们没有选择旋复代赭石汤、半夏泻心汤、二陈汤、小半 夏汤等方止呕降逆,而是甘平益胃,既能润降胃气,又能顾本。因 为其虚已甚, — 上策应当是在能止呕逆的同时兼顾其虚。补而不壅, 且能降胃。因此在治疗上,首先考虑的是 “ 证 ” ,兼顾其 “ 病 ” ,当然 个别的 “ 症 ” ,也需对 “ 症 ” 治疗,如见呕恶、口干、尿黄而选用黄连、 西洋参即是。从上可见,该例辨证施治的思维层次是:辨证:从症状着手,获得病名诊断,再确立病机,关键着眼于病机,即 “ 证 ” 的确 立;施治:先据证立法用药,再结合 “ 病 ” 和突出的 “ 症 ” 适当选用一 二味药物,有主有从。这体现了多数疾病辨治层次的一般规律,辨 证思维的方法学与疗效往往是一致的。

医师乙 本例如果由我处方,很可能不是一味地补脾益气,就 是降胃止呕或通便泄热。

老师 并不是虚证都适用补法的,不是一见贫血就想到益气 生血法。假如本例用参、术、芪等类甘温补脾药,则甘温助热,升发 脾阳,壅满胃气,可加重呕逆之证。假如据口干思饮,尿黄便干而 一味用生地、元参、麦冬之类养阴清热,增水行舟,又恐滋腻壅滞, 影响脾胃运化,寒凉进一步损伤已衰弱极甚之元气。假如用大黄、 枳实等通便泄热,伤津耗液,徒伤正气,就更属错误了。当然假如 不用甘寒,而是甘凉濡润,佐以少量苦降胃气之味,如金匮麦门冬 汤,以麦冬、半夏为主药,也是很得当的。总之治法要符合病机,在 这种极度虚弱患者,既要突出重点,又要面面俱到,切勿麻痹疏忽, 以药误人。

医师甲 当患者呕恶止,血压回升,食欲精神明显好转,唯剩 大便干结时,老师用平补肾阴肾阳,益气养血法,不知出于何种考 虑 ?

老师 标邪基本解除后,就要治本,贫血虚劳,离不开气血阴 阳。但峻补元阳则暗耗阴血,峻补元阴则损伤已虚之气、阳,故采 用平补法,阴中求阳,阳中求阴,更加党参、当归、阿胶等益气养血, 因此治疗重点转移到了 “ 病 ”( 贫血、虚劳 ) 上,实为图本之法,而且 首乌、生地、当归、苁蓉兼有润肠通便之功,使药后大便得以润下。

进修医师甲 为何选择鹿角胶 ?

老师 精血同源。虚劳贫血之患者,肾气肾精已亏,选鹿角胶 血肉有情之晶,冀能培植肾之根本。此例有阴阳气血并亏之候而 无火旺、内热之象,故用之无禁忌,且近年许多临床研究证实,单纯 使用养阴补血药对贫血仅能缓解部分症状,对血象改变不大,而健 脾温肾药,不仅能改善症状,而且可使血象明显上升,尤其鹿茸、人 参对提高血红蛋白方面有显著效果,故择之为君。

进修医师乙 使用温阳益阴,补气生血法治疗一段时间后,血 象上升较快,出院时体重增加 5kg ,最后老师处以左归饮合桑螵蛸 散化裁,是否考虑肾虚夜尿多之故 ? 为什么还要用人参、黄芪呢 ?

老师 肾虚往往是在脾虚的基础上产生的,或兼挟脾虚,我在 补肾的同时,总是要用些益气扶脾药,能加强补肾的功效。

医师甲 这个患者入院后呕恶纳欠及全身状况迅速改善,是 否配用了西药 ?

老师 患者营养状况差,平时贫血,又加呕恶纳少,所以出现 脱水、酸中毒、皮肤弹性差,这时配合纠正水、电解质、酸碱平衡失 调是必要的。能改善机体内环境和全身状况,使中药更好地发挥 作用。但我们必须看到,仅仅依靠输液等,是起不到这么好的效果 的,必须以正确的中医辨证施治为主,输液只是暂时的权宜之计。

医师乙 该患者有肝胆疾病,为何未予治疗 ? 老师 长期贫血、低蛋白血症、营养不良可以引起肝脏不正 常,加之脂肪肝,故出现蛋白电泳异常、 A / G 倒置、肝大等,随着全 身营养状况好转,这些自会改善,无须专门治疗。至于 B 超所示 情况胆囊炎、胆石症,只要没有症状,可以不予治疗,即使治疗,也 不易见到效果,反而喧宾夺主,结果什么病也治不好。