脘腹胀满、便溏

 


 

长春中医学院教授 肖永林 吉林省中医中药研究院 苏瑞君

 

男患,李 X X , 56 岁, 1988 年 4 月就诊。 患者自觉脘腹胀满,饮食减少,已 1 年余。开始时但觉食后 作胀,移时略舒,后渐加重,终日胀满。曾服酵母片,保和丸, 木香顺气丸,紫蔻丸,宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之,暂觉宽 松,服之既久,反不见效。自以为病重药轻,又服槟榔四消丸 2 包,服后 2 小时左右,腹内鸣响,继之拘急而痛,泻下数次后, 脘腹稍觉舒缓,逾时胀满更甚,腹内时痛,痛时则欲泻,虽泻而 腹胀不减。 该患以往身体尚可, 1 年前曾因过食冷物而腹痛泄泻,用药 治愈,之后渐觉食后作胀,脘腹满闷不舒,饮食减少。饮食虽 少,而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠,四肢疲乏无力,嗜卧多 眠,大便多溏。每于服食生冷之物及着凉 ( 特别是腹部与脚 ) 后,胀满加重。如服食热物,俯卧于热炕上,或用热物敷于腹 上,再按压揉摸,则胀满渐消,而腹中特觉温暖舒适。患者形体 消瘦,面色黄白,舌淡胖而润,脉细弱。脘腹部按之平软,无疼 痛不适之感。 细思疾病之整个过程,其病起于寒凉,加重于消导攻伐。患 者虽自言胀满,但并无腹部胀大之形。细询之,是患者自觉脘部 有堵塞不通畅之感,饮食减少,所以此病实为痞满。因患者病程 已逾 1 年,服消导顺气之品而反剧,且喜温暖而恶寒凉,因而证 属脾胃虚寒, 中阳不运。拟用温中补脾之法,予理中汤加味:党 参 20g , 白术 15g ,炙甘草 10g ,干姜 15g ,丁香 10g ,砂仁 10g, 川朴 10g 。水煎服, 日 3 次。 3 剂后, 自觉痞满减轻,腹部有温暖感,且排气也多。既已 见效,说明药已对证,效不更方,又投 3 剂,大见好转。予附子 理中丸 20 丸,每次 1 丸, 日服 3 次。 1 周后,胀满之感已消, 食欲增加,大便已每日 1 次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好 转, 自觉体力已有所增强。为巩固疗效,又继服理中丸与人参健 脾丸而愈。

学生:请老师谈谈此患的辨证思路。

老师: 凡诊治一个患者,尤其是病程较长,屡治疗效不佳 者,心中想的要比较全面,要考虑到各种可能性,首先要考虑到 与以前不同的路子,尤其要注意到是虚证的可能。 此患病已年余,曾屡用开郁行气之品而不效,则非气滞可 知;用消食导滞之药无功,不是食积也明。特别是用槟榔四消丸 后,证情急转直下,更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由 大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重,性如铁 石,本草言其无坚不破,无胀不消,无食不化,无痰不行,无水 不下,无气不除,无便不开,可见其药性之峻猛。大黄苦寒,攻 积导滞,荡涤胃肠。黑丑辛烈,最能下气行水,通利二便。皂角 辛烈善窜,通行诸窍,畅利大肠。诸药合用,功能涤荡胃肠,消 食导滞,利水除胀。对停食停水之胀满不食,确系形气俱实者, 必有冲墙倒壁,推陈致新之效。但此患服后,不唯不效,病反增 剧,则其非气滞食积之证,而纯属虚证无疑。 又患者之病,得之于寒凉,且畏凉而喜暖,此足以说明,其 证不仅属虚,而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来 分析判断病情。 再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满,但脘腹并不胀大 隆起,按之不痛反觉舒缓,其非实胀可知。且其食欲不佳,形单 体瘦,倦怠无力,嗜卧多眠,大便多溏,舌质淡胖,纯系一派中 阳不足,脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减,遇寒凉则增 剧,知其证之确为中焦虚寒,故敢直用理中汤,补脾胃而暖中 阳,竟收到了满意的效果。

学生: 胀满一证,属气滞食积,或水饮内停, 比较容易理 解。那么脾胃气虚或虚寒,明明是虚证,为何又出现胀满呢 ?

老师: 胀满是个症状,是由各种原因导致肠胃气滞而产生 的。实证可以出现此症,虚证也可以出现此症。正如这位同学所 说的,胀满属实证的看法,是易于被人们理解和接受的。因为腹 内或有气滞,或有食积,或有水湿, 皆可影响肠胃气机通畅,而 生胀满。从临床看,胀满之属于实证者确实很多,而用诸如理气 开郁,消导食滞,逐水化湿等法也确能取得满意的效果,因而人 们对其比较熟悉。可是,在临床上,气虚或虚寒胀满,也为数不 少。中焦气虚为什么能产生胀满呢 ? 因中焦脾胃,主升清而降 浊。若脾气强而能运化,则清气自升;胃充而能通行,则浊气自 降。气机畅顺,腹内毫无滞碍,则何胀之 ? 若脾胃气虚或虚寒, 则阳气不能温运畅行,中焦气机痞塞,清者不升,浊者不降,混 处于中而生胀满。 ( 素问 · 脏气法时论 ) 之 “ 脾虚则腹满 ” , < 异法 方宜论 > 之 “ 脏寒生满病 ” ,都说明了这一点。而程钟龄讲得更 透彻,他说, “ 气之所以滞者,气虚故也;气之所以行者,气旺 故也 ” 。 ( 《 < 医学心悟》 )) 。

学生 痞满之虚实,当如何辨别 ?

老师 < 金匮 ) 说, “ 病者腹满,按之不痛为虚,痛者为 实 ” 。张景岳说, “ 痞满一证,大有疑辨,则在虚实二字。凡有邪 有滞而痞者实痞也;无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实 满也;无胀无痛而满者虚满也 ” 。又说, “ 大多阳证多热,热证多 实;阴证多寒,寒证多虚 …… 小便红赤,大便秘结者多实;小便 清白,大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实;脉浮微细者多虚。形 色红黄,气息粗长者多实;形容憔悴,声音短促者多虚。年青少 壮,气逆壅滞者多实;中衰积劳,神疲气怯者多虚。虚实之治, 反若冰炭,若误用之,必致害矣 ” 。 ( 《景岳全书》 ) 张景岳不但指 明了胀满虚实之辨别,并指明了虚实二者不可误治。以上主要是 从症情方面进行辨别,再结合病程之久暂,服药后之反应等进行 综合分析,大抵新病多实,久病多虚。凡用行散消导攻伐而减 轻者,即为实证;凡用上药而病增剧者,率皆属虚。

学生 虚证痞满应如何治疗 ?

老师 “ 虚则补之 ” 是治疗一切虚证的大法,痞满证也不例 外。张景岳说, “ 实痞实满者可散可消,虚痞虚满者非大加温补 不可 ” 。 ( 《景岳全书 · 杂证谟 · 痞满》 ) 痞满之属虚者,既然由于中 焦气虚或虚寒而成,那么补益脾胃,温中助阳则是治疗虚痞之大 法。若脾胃微虚而痞满不甚者,可选用四君之汤,或异功散;若 心脾不足者,可用归脾汤;若中焦虚寒可选用理中汤,温胃饮 ( 人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草 ) ,参姜饮 ( 人 参、干姜、炙甘草 ) ;若兼下焦阳虚,命火不足者,可用理中汤 加桂、附或用理阴煎 ( 熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂 ) , 六味回阳饮 ( 制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归 ) 等。要知虚痞一证,中虚为本,痞满是标。不要一见痞满、不食 就不敢用补。朱丹溪说, “ 气无补法者,庸俗之论也。以其痞满 壅塞,似难于补。不知正气虚则浊气滞,正气得到而行健运之职 则浊气自下而痞满除。气虚不补,邪何由退 ” 。

学生 此证既为虚寒痞满,用理中汤已属药病相符,为何方 中又加丁香、砂仁、川朴 ?

老师 此方中加丁香与加砂仁、川朴之意是不同的。加丁香 是为增加原方的温中助阳之功。因了香是辛热之晶,既可入脾胃 而温中,又能入下焦而助火。此患病程较久,始因于寒,又伤于 中。况脏腑之虚,久必及肾,故此方加之,使其能缓下而温中, 助火以实土。加砂仁、川朴者,因二味皆辛香性温之药,既可行 气滞又能温脾胃,于补剂中加之,可以使补而不滞,又能苏醒脾 胃,畅达气机。但二药在方中只是佐药,故用量较少。此法本之 于朱丹溪,他说, “ 虚痞,愈疏而痞愈作,宜于补剂中微兼疏 通 ” 。罗赤诚在药物的应用上,讲的更具体,他说, “ 于参、术、 归、芪药中,佐以陈皮、厚朴、香、砂之类一二味以制之。不可 独攻,不可单补,不可先攻后补,惟应攻补相兼 ” 。

学生 前人有 “ 中满者忌用甘草 ” 之说,此方为何仍用炙甘 草 ?

老师 所谓 “ 中满者忌用甘草 ” ,是指实证之痞满忌用甘草, 不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满,如气机郁滞,食 积中阻,或湿浊内郁,或痰饮停积等所致之痞满,在治疗时当以 行气开郁,消食导滞,消痰逐饮,或除湿化浊等法,务使气机通 畅,郁结得开。而甘草为甘缓之品,其性壅滞而中守,有碍于疏 通气机而祛邪,故忌用甘草。如治湿温病,因湿浊中阻,气机郁 滞而脘腹痞满之诸方,若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑 石汤等,皆不用甘草,意即在此。此证之痞满,乃由脾胃气虚, 中阳不足,温运无力而成,当以补益脾胃,健运中阳为法,因而 不禁而当用。朱丹溪说, “ 举世治中满痞胀,不问虚实,咸忌甘 草 ” 。殊不知古人所谓中满勿食甘者,指实满而言。若自觉满而 外无腹胀之形者,当以甘治之。