痹证辨治举要

 


 

湖北宜昌医专中医临床教研室 王武兴

 

痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,致使经脉闭阻,气 血运行不畅,而出现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重 着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。

1 .病理演变 本证若在急性期失治、误治或治不彻底,则 形成慢性发病过程,病势迁延常发生以下几种病理变化:① 病邪滞留,气血运行不畅,闭阻日甚,津液凝涩不通,聚 而为痰,导致顽痰死血胶结,出现皮肤瘀斑,关节周围结节,关 节肿大、屈伸不利,甚至瘫痿畸形,形成 “ 顽痹 ” 。② 病久耗伤正气,出现气血亏损,经脉失养或肝精血亏损, 虚热内生,形成 “ 虚痹 ” 。 ③ 痹证不愈、复感外邪,病邪由经络而病及脏腑,形成 “ 脏 腑痹 ” ,其中尤以心痹为常见。

2 .辨证要点 ① 探求病因,详询患者感受外邪情况 ( 风、寒、湿、热及居 处、工作环境等 ) 。 ② 辨疼痛及局部症状,问清患者疼痛的性质、部位、加重或 诱发的因素、对冷热的反应,如:关节肿大灼热疼痛,汗出或无 汗,或白痞,是热痹之特征,有时还可见皮肤红斑,或兼咽喉乳 蛾肿痛。若局部发凉,遇寒或入水加重 ( 对阴雨天敏感 ) 为风寒 湿痹,病久则可变为虚痹、顽痹。 ③ 辨关节活动,关节肌肉除肿大及按之稍硬外,常见屈伸不 能,功能障碍,久病可见肌肉萎缩,急性期关节内还可有积水、 积脓,多见于膝关节,可见关节肿大,疼痛较甚。

3 .治疗原则 由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致,且其病理改变可由 实转虚,由轻转重,故治疗时应充分考虑,现拟定 12 字原则: “ 祛风、散寒、除湿、清热、通络、补虚 ” 。总体方案应抓住以下 三点: 祛除病邪 —— 风、寒、湿、热等。 { 痰湿 化痰除湿通络 祛除病理因素 { 瘀血 行瘀活血通络 扶正补虚 —— 养血,益气 ( 补气固卫 ) ,益肝肾。急性期往 往热盛津伤,祛邪之中,不忘甘凉益阴;慢性期真阴亏损,精血 俱耗,宜补益精血。

4 .关于常用几个痹证方的用法 ① 防风汤 方出金 · 刘完素 ( 宣明论方 > ,本方主治风寒湿痹 中之 “ 行痹 ” ,以肌肉关节疼痛,游走不定为特征。本方以防风 为君,配麻黄祛风散寒解表,佐当归、秦艽养血通络,现代药理 研究,秦艽、防风有较好的抗风湿作用,笔者经验,方中常加防 己、独活,以增强祛风胜湿之效,方中赤苓以生薏仁汤之,《本 经》载,米仁能治筋急,拘挛不可屈伸,赤苓虽可渗湿,但无通 络之功,当归宜酒炒, 以加强活血之力。本方服法是:共为粗 末,每次 15 ~ 30g ,加生姜 3 大片,大枣 3 枚,水酒各半煎服, 服后患者身可微热、汗出、全身松弛,可覆以暖被,忌风寒,病 可迅速缓解。 ② 乌头汤 《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之 “ 痛 痹 ” ,对阴寒凝滞,经脉拘挛之关节肌肉疼痛,疗效很好。应用 本方关键在于择药与煎法,方以生川乌 5 枚为君,切片,加入 500ml 蜂蜜之中,以蜜煎乌头,煎至 200m1 时,去掉乌头,然后 用麻黄 9g 芍药 9g 黄芪 9g 炙甘草 9g 生姜汁 9g ,并加水 1000ml ,煎至 300ml 时,去药渣, 以药汁加入乌头蜜中再煎, 煎至 300ml 时服用,首次服 2 / 3 ,第二次服完。本方用生乌头配 麻黄,能破阴散寒,温经定痛,且以黄芪之补,白芍之平,甘草 之缓,蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性,能使邪去而不伤正。 临症常见用此方不效者,其重要原因往往在于不敢用生乌头,不 依仲景先师炮制煎服之法,这是临床应该注意的。 ③ 桂枝芍药知母汤 为治疗热痹之首选方,出自 ( 金匮要 略 ) 。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表,又有芍药、甘草、知 母等除热于中,术附驱湿于下。急性风湿病热邪稽留,最易伤 阴,当选用既能清热又能养阴的药物,当首推知母。现代药理研 究:甘草、生地同用,有促进肾上腺皮质激素分泌的作用,有利 抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重,双 踝、膝关节红肿者,可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品, 以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚,甚至关节腔积液积脓 者,可用重剂二妙散、苍术、黄柏各 500g ,研为细末,每次服 50g ,六一散泡水冲服, 1 日 2 次,更辅以局部针灸 ( 犊鼻、阴 陵 ) 效验极佳,一般 1 周左右可使红肿消退,积液逐渐吸收。

5 .顽痹用药 中药毒剧药应用:顽痹是临床较为常见的一个证型,多为久 病迁延,血滞痰阻所致,症见关节肌肉疼痛,持续不减,甚则关 节畸形,活动不利,乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收 效,根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会,对本证一 般须在辨证施治基础方中加入某些特殊药物或虫类搜剔之晶方能 收效。所谓特殊用药主要涉及到一部分对顽痹有特异性作用的中 药毒剧药运用问题,大致介绍如下: ① 乌头类 ( 川乌、草乌、附子 ) :生南星、制马钱子、细辛。 ② 虫蛇类:僵虫、全虫、山甲、土鳖、露蜂房 ( 蜂毒 ) 、蜣 螂、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、蝮蛇、白花蛇等。 ③ 黄藤、昆明山海棠。 其用途可分为两大类: 散寒破阴,除湿豁痰定痛:如二乌、南星、附子、细辛等。 通经活血,祛风除湿:黄藤类、虫蛇类。 这类药物只要正确掌握其应用方法和剂量,可收到意外疗 效。 黄藤、昆明山海棠:同属卫矛科、黄藤属藤本植物,国内最 先由湖北省洪湖县中医院运用,本晶对类风湿性关节炎有特效, 因其疗效卓著,近几年逐渐被全国采用,经有关科研单位对原生 药及黄藤提取物黄藤甙进行药理实验,发现其生物碱为一较强的 免疫抑制剂,后将本品移用于红斑性狼疮、狼疮性肾炎及肾病综 合征亦有很好疗效。云南昆明山海棠功效与黄藤相似。本晶生药 每日 15g 以下,水煎服或泡酒服均可,服后有嘈杂、脘闷等不适 感,有胃病者宜慎用。如有中毒 ( 恶心、呕吐、心律失常 ) 可以 即时服生羊血 (50 一 100ml) 或用乌柏树白皮煎水可解。 虫蛇类制剂:上海市光华医院从 70 年代起即用蝮蛇泡酒治 疗类风湿性关节炎,取得很好疗效。据报道以本制剂治疗类风湿 性关节炎 140 例,门诊随访 13 年,有效率为 78 . 56 %。个人师 传经验,常在辨证基础方中加用乌梢蛇 30g 蕲蛇 15g 全虫 9g 土鳖 10 一 12g 蜈蚣 3—5 条,虫类药应用一般生药疗效好, 但剂量要轻,我们在临床常将这类药物研成粉,装入胶囊,每次 服 1—2g , 1 日 3 次, 比汤剂疗效要高。 蜂毒类:一般常用药为蜂巢,本晶能活血破瘀定痛,近研 究,证实本晶为免疫调节剂,然疗效更佳者为活蜂毒,个人师传 经验,治疗顽痹,取活蜜蜂在肿大的关节周围及按中医经络穴位 点蜇,每次可蜇 3 ~ 5 个穴位,不能耐受者蜇 1 ~ 2 个穴位,其疗 效快,无明显副作用。但要防止个别过敏者,可皮下注射肾 - 上腺 素或地塞米松加入 50 %葡萄糖 40ml 推注以救急。 乌头、马钱子和细辛制剂。此类药物均为大辛大热之晶,马 钱子有剧毒,乌头、细辛也有较大毒性,但运用得当,对顽痹疗 效甚佳,其关键是炮制和用量、用法得当。 a .马钱子:本晶含木鳖子碱,其成分为 “ 士的宁 ” ,用量每 日 0.25 ~ 0.75g ,必须炮制,一般有砂炒和油炸两种方法,可以 减轻毒性。砂炒:以洗净细河砂入锅内炒烫,然后下马钱子,炒 至马钱子外焦内脆为度;油炸:以香油炸马钱子,炸至焦脆为 度。将制后的马钱子研粉密贮,配中药内服,用量如上。李氏曾 报道用马钱子散治疗痹症 1890 例,结果痊愈 1227 例, 占 64 . 92 %;好转 538 例,占 28 . 47 %。总有效率为 93 . 39 %。服药 禁忌:凡患急慢性肾炎,肺结核,高血压,急慢性传染病者及热 痹者忌服, 12 岁以下儿童忌服。 b .乌头细辛类:乌头细辛类药为辛热透窍止痛之要药,外 可祛除风寒,内可温散阴寒之邪。乌头配细辛有很强的止痛作 用,个人师传经验,治疗阴寒痛结,关节冷痛的顽痹患者,常用 三生活血酒:生二乌 3—5 枚,生南星 1—2 枚,当归 15g ,红花 10g ,桃仁 10g ,细辛 30g ,田七 log ,秦艽 30g ,甘草 log 。曾随 师治疗数例顽固性寒痹疼痛患者,收到很好疗效。用法:上方泡 酒 1 . 5kg ,每次服 5—lOml ,如有涩口感则加重甘草剂量,每日 2 次,早晚服。有报道重用细辛治疗类风湿性关节炎 100 例,结 果痊愈 76 例,显效 14 例,有效 10 例,平均治愈时间 30 ~ 60 天。基本方:细辛 30 ~ 60g ,制附子 10 ~ 30g ,稀莶草 30 ~ lOOg 。每剂水煎 2 次,每次 40 分钟,分 4 次服。作者认为凡患 者无严重心血管病,本方可服半年之久,无任何不良反应。笔者 临床一般细辛用量在 10 ~ 15g 左右,水煎 30 ~ 40 分钟,未发现 任何毒副作用。上海研究,细辛的主要有毒成分为黄樟酮,若水 煎 30 分钟,可大大降低毒性。这为加大剂量运用本品提供了依 据。

6 .虚痹用药 痹症日久不愈,可致人体正气亏损,临床常见以下两种情 况: ① 气血亏损,特征:关节肌肉疼痛伴气血两亏之象,可用 ( 医学衷中参西录 > 之加味黄芪桂枝五物汤益气养血通络,药用 黄芪、当归、白芍、桂枝、秦艽、白术、陈皮、生姜。 ② 肝肾精血亏损,特征:腰膝酸软,肢体关节屈伸不利,舌 质光红少苔。本证可由过用温燥之剂或长期大量使用肾上腺皮质 激素而致,全身状况较差,用一般祛风散寒除湿之晶症状反而加 重,此时可宗张景岳治久痹之法, “ 只宜峻补真阴,宣通脉络, 使气血得以流行,不得过用祛风等药,再伤阴气,反增其病 ” 。 其代表方为三气饮:当归、栀子、杜仲各 60g ,熟地 9—15g ,牛 膝、茯苓、酒芍药、肉桂各 3g ,细辛、白芷、炙甘草各 3g ,附 片 6g 。笔者经验,方中常加上川断、寄生,下肢痛加防己,上 肢痛加姜黄、威灵仙,脊柱痛加鹿角片,疗效满意。

7 .痹证外治法 无论哪种类型的痹证,除上述内服药物治疗外,常常配合中 医外治诸法,可以提高疗效,现介绍几种: 熏蒸法:用于风寒湿痹患者,无论初起或久病均可。方法: 首先将桑枝 300g ,垂柳枝 ( 柽柳最好 )300—500g ,二活、防风 各 30g ,威灵仙 300g ,全紫草 300g 等放入锅内煎煮,待煮沸后 约 5 分钟,趁热滤除药汁 ( 约 5000m1) ,倒入浴盆内,置于密室 或浴罩中,患者随即脱衣坐于浴盆上熏蒸,待盆内药汁不烫时, 再入盆中浸泡,至全身汗出为度,患者浴后要保暖,忌风,躺卧 30—60 分钟,隔日 1 次, 1 次为 1 疗程,患者浴后往往感到全身 肌肉松缓,疼痛明显减轻,但体质太弱者及饥饿时不可施此法, 以免发生昏晕。 热熨法:用于风寒湿痹,关节肌肉局部痛甚,遇寒加重点, 可用烧砖热熨法,将红砖置火中烧烫,先以干毛巾裹紧患者局 部,然后医者戴帆布手套持烧砖在患者局部来回熨烫,动作迅速 流利,以不烫伤患者为度,往往术后患者即痛势顿减,轻者 2— 3 次可愈。如烫起水泡者,可外擦紫药水即可。 药管拔法:首先将 10—30mm 粗的竹管截为 10cm 长,一头 带节,管口削光滑,然后取中药麻黄、桂枝、苍术、二活、防 风、生乌头、细辛等以水煎沸,约 30 分钟后去药渣,取药汁继 续煎开,将药管放此药液内浸煮,约 5 分钟,趁热起管,快速甩 掉管内药液,迅速拔于患处 ( 特别是关节周围肌肉较少处适合 ) , 每次 3—5 分钟, 1 次可拔数管,连续拔 3—5 次,本法常与针刺 合用,如针后即拔管,疗效更理想。 药棒疗法:取桑枝 (66cm 长 ) 用丝绒扎成约 1cm 粗的柔软 药棒,临用时给患者局部涂以红花虎杖酒 ( 红花、虎杖各 30g , 泡酒 0 . 5kg) 或其他风湿药酒,然后医者持棒击打患者病体,以 病人能耐受为度,每次连续 30 分钟, 0 . 5—1 个月 1 疗程,本法 能促进局部血液循环,明显缓解患者症状