安全使用中草药的进展  


澳大利亚中医学会-----王树
 

一:中草药“毒性”的概念。

二:近年影响较大的几起中草药中毒事件

1.      比利时减肥中药中毒事件。

2.      日本的小柴胡汤中毒事件。

3.      新加坡的黄连毒性事件。

4.      美国的麻黄听证会。

5.      香港的中成药重金属超标风波。

6.      其它。

三:常用中草药有毒成分及肝肾毒性。

1.      按已知中药之“有毒成分”的化学结构列出。

2.      需提请注意的具肝肾毒性之中草药。

3.      如何避免中草药之肝肾毒性。

四:在澳洲使用中草药的有关法规。

 

 

安全使用中草药的进展

            在西方发展中医,使更多的澳洲百姓接受中草药,疗效是根基,安全性是前提。能否安全使用中草药,不仅关系到诊所或执业者的声誉,更重要的会影响中医业的存亡,万万不可掉以轻心。

一、中草药“毒性”的概念

            安全使用中草药,首先要对中草药“毒性”的概念有个科学的认识。传统上,中药大致可分为“大毒”、“有毒”、“小毒”、“无毒”四类。这个“毒性”概念又有广义、狭义之分。广义看:“是药三分毒”,是指中草药的偏性。中药均具有一定的偏性:寒、热、升、降、收、散、补、等。用药的目的就是“补偏救弊”,是用药物的偏性来调节人体的偏逆(病理状态),以达到阴平阳秘,调整气血,进而祛病强身。狭义者:是指某些“有毒中药”或中药之“有毒成分”。这类中药进入人体,能损害组织器官,扰乱、破坏正常生理,造成疾病,甚至危及生命,即所谓“中毒”。含有“有毒成分”并不意味着就是“有毒中药”,还要看是否整体“有毒”。因为多数含有“有毒成分”者,数量微少,做为整体中药,并不显示“毒性”。即使“有毒中药”,在常规的脱毒、减毒处理(炮制、配伍等)后,整体上亦不显示“毒性”,所以才能够沿用数千年。那么对安全使用中草药构成威胁的是什么呢?仅仅是“有毒中药”或中药之“有毒成分”吗?其实不然。该备而勿忘之的有如下:

1.      用药上的“离经判道”:五千年的医疗实践,中华祖先留下了一整套脱毒、解毒的大法。一丝不苟地甄别识药;合格的炮制,讲究的煎煮,药证相符的施方;严密的合理配伍;严格的剂量规范````这一套医门法律是先人用生命换来的!离开了这些条条框框的保护,怎会有安全可言呢?

2.      认证上的“不辨菽麦”:临床经验告诉我们,“有毒中药”的常态生理承受量与病理承受量明显不同;保健品与治疗药也很不同。如马钱子,在小儿麻痹、偏瘫患者的可耐受量在常人会引起“角弓反张”;附子用于“厥逆”休克病人的药量用于常人可致“暝眩”。若不遵“药证须相符之古训,怎会有安全可言呢?前辈有云:临证用药如用兵,应有“如临深渊,如履薄冰”之小心,实乃经验之谈。敢为诸君备忘之录!

 

二、近年影响较大的几起中草药中毒事件

1.      比利时减肥中药中毒事件

19901992年间,比利时的一家减肥诊所给当地妇女用含中药防已、厚朴的减肥制剂,导致了接二连三的肾脏中毒病例。病人从23岁至65岁不等,临床呈渐进性贫血,轻度肾小管蛋白尿,最后肾功能衰竭。停药后,肾衰进程仍持续数月至数年,以至一半病人需透晰治疗,先期发现的48例中有18例做了肾移植手术。病理上发现肾小管坏死、萎缩、消失。少数可见不典型肾乳头癌。防已经验证是马兜玲科广防已(马兜玲酸中毒),厚朴之厚朴酚亦被证实

有毒性。93年首次被西方权威医学杂志“柳叶刀”<<Lancet>>报导。前后发现中毒病例超过80人,被命名为“中草药肾病”(Chinese Herbs Nephropathy CHN)。这一减肥中药悲剧,在国际上给中草药造成了极坏的负面影响,对中药安全性的质疑被提到了前所未有的高度。现在看来,是由于无毒的木防已被毒性极大的广防已误用,以及不加辩证,不讲配伍的中西药混用,久用而致。

2. 日本的小柴胡汤中毒事件

19901993年间,日本发生了小柴胡汤引发药物性肺炎(间质性肺炎)的风波。患者多为中老年(60岁以上居多),慢性病毒性肝炎者,连续服用小柴胡汤(或柴胡、黄芩类方药)二至三个月之后,出现发烧、干咳、呼吸困难的症状。胸片显示“间质性肺炎”的弥漫阴影,停药后好转。用激素治疗有效。后用小柴胡汤或柴胡、半夏、黄芩等拆方做淋巴细胞刺激实验呈阳性反应。其中以黄芩最敏感。这种所谓“小柴胡汤药物性肺炎”三年报告出35例,引起 了医学界的重视。小柴胡汤有如此毒副作用,在历史上也是首次发现。是直接毒性,还是变应性原因,尚有争论。但是不讲炮制,不讲辩证的日式中药西用方法,却是难逃其咎的。

3. 新加坡的黄连毒性事件

           1978106日,新加坡卫生部依该国“药物咨询委员会”的建议,发布

          1978毒药法令”宣布“黄连及其所含小檗硷为毒物,禁止买卖及临床使用

”。认为黄连能使G6PD(葡萄糖6磷酸脱氢酶)缺乏者的红细胞破坏,产生核黄疸®脑损伤。这一法令的依据是黄学文等的“新加坡之核黄疸病”等研究报告,认为母亲产前用过中草药的华人血统新生儿血胆红素高于母亲未用过中草药者,以及另一个体外试验:“黄连煎液加入新生儿脐带血清的离体系统中,发现黄连可置换出与血清白蛋白结合的胆红素,从而升高了血清中的游离胆红素”据称有“加重新生儿核黄疸的危险性”云云。尽管拿不出大规模临床观察之病历统计及直接的动物实验证据,尽管中国、台湾学者直接的人体、动物实验证实黄连对新生儿无毒,尽管若宣布某药有毒,但又指不出剂量,在科学有多么荒谬(任何药无限剂量应用都可以有毒);尽管新国中医药界强烈抗议,但至今还是个法令。这个事件从反面告诉我们,中医药立法若掌控在非专业人士手里将意味着什么。可以肯定,黄连与新生儿黄疸到底有无关系,将会有国际共识的,只是这个公案的始末同道不可不知。

4. 美国的麻黄听证会

麻黄是中医临床常用药之一,因疗效高,美国FDA已批准麻黄、麻黄硷及其盐类做为非处方药用于感冒、哮喘及呼吸道过敏的治疗。但后来发现其有较多的副作用。如升高血压、(重者可诱发中风)失眠、肝炎(升高转氨酶)、腹泻、皮炎、疲劳等。因对其投诉增加,美国有关当局于1995年底在华盛顿举行了专家听证会,对麻黄的使用由专家提出了三项建议:A、标签警告:标签内容包括过量使用的危害;在无专业医师推荐下不得连续服用超过七天;不得售给18岁以下患者。B、成品形式防范:主要是指含麻黄的食品补充剂,防止因食饮该类产品而误服过量麻黄硷。3、推荐剂量:麻黄的摄取剂量规定,总麻黄硷为25mg/次;麻黄硷为20mg/次;每天最多服四次。按中草药麻黄之麻黄硷含量为2%汁,麻黄的日最大量是4克。这与中医临床配伍应用每日三钱(10)有较大差距。所以,西方应用之中成药,成分中见不到麻黄。

5. 香港的中成药重金属超标风波

1996年,香港有因服“牛黄解毒片”后腹痛入院的病例。事后有七种品牌的中成药因重金属超标被当局下令收回。去年又发现因服灵芝粉后口唇发绀,经验证为汞含量过高。当时又随机抽查了八种热门中成药,又发现三种中成药重金属(砷、汞、铅等)不同程度超标。其中以名牌北京同仁堂之“牛黄解毒片”最甚,砷含量超标八倍,被港报指责为“愈解毒愈中毒”的“毒王”。因重金属超标而遭非难在海外已非首次,95年新加坡一次查禁了十二种(其中包括了在澳有售的兰州品牌),加拿大也因重金属超标禁过“牛黄清心丸”。重金属主要查砷、汞、铅,中药入药部分常为植物根、茎、叶,是杀虫剂问题还是炮制问题,尚无定论。 只是其负面影响是显而易见的。

6. 其它

安全使用中草药上之个案投诉,虽谈不上影响深远,但对中医业的伤害,同仁想必心有余悸。譬如维省的“喘咳平”事件(中成药中含西药类固醇);蜂王浆事件(导致哮喘患者过敏致死)的悲剧,都是发生在我们身边;对于这些曾严重影响中医声誉的不幸事件,经常复习一下,备而勿忘之,该不是杞人之忧吧!

三、常用中草药有毒成分及肝、肾毒性

1.      按已知中药之“有毒成分”的化学结构列出

A.     含生物硷类“有毒成分”:附子、川乌、草乌中之乌头硷;马钱子之

番木鳖碱;山慈姑中之秋水仙碱;麻黄中之麻黄碱;雷公藤、昆明山海棠中之雷公藤总碱;常山中之常山;喜树中之喜树硷;半边莲中之山梗茶碱;石榴皮中之石榴皮总硷。

B.  含皂甙类“有毒成分”:天南星中之鬼       ;关木通中之马兜铃酸;

白头翁中之皂甙;猪牙皂角中之皂甙;黄药子中之黄独皂甙;蚤休中之总皂甙;川楝子、苦楝皮中之川楝素;狼毒中之狼毒甙;贯众中之绵马贯众素;商陆中之商陆皂甙;威灵仙中之原白头翁素。

C.含毒蛋白类“有毒成分”:巴豆中之巴豆毒蛋白;苍耳子中之苍耳子

毒蛋白;天花粉中之天花粉蛋白;望江南中之毒蛋白;蓖麻籽中之蓖麻毒蛋白;相思豆中之毒蛋白。

D.强心甙类“有毒成分”:万年青中之万年青甙;北五加皮中之杠柳毒甙;夹竹桃中之夹竹甙;罗布麻中之黄酮甙。

E.含氰甙类“毒性物质”:桃仁、杏仁、枇杷仁、白果中之苦杏仁甙。

F.其它类“有毒成分”:虎杖中之虎杖甙及白藜芦醇甙;细辛中之细辛挥发油;石菖蒲中之挥发油;艾叶中之萜品烯醇;吴茱萸中之吴萸碱;半夏中之b-固甾醇等。

应该指出,以上各种“有毒成分”并不该看成“毒性物质”,而正相反,大部分是药理活性物质。经严格的炮制,常规的剂量及疗程,合理的配伍组方,整体上并不显示毒性。然而,若炮制不良,持续、超量投药,就可能转为对机体有毒性作用。列出是为了警醒、注意,备而勿忘之。

2.      需提请注意的具肝肾毒性之中草药

肝脏是药物代谢最重要器官;肾脏是药物排泄最重要器官。中药进入体内对肝肾的影响,一直是衡量其毒性的重要指标。下列简述之中草药,为近年其肝肾毒性报导较集中者。列出是为提请注意,防患于未然。其疗效限于篇幅而省略,并不意味着该统统舍弃不用,只是临证用之多加小心。

A:雷公藤,可直接损害肝细胞,造成灶性坏死。临床导致亚急性肝坏死,中毒性肝病。

B:黄药子,对肝细胞有直接毒性作用。对肝肾组织有一定损害,损害程度与给药剂量和时间密切相关,对肝肾组织的损害在短时间内即可表现出来。镜下可见肝细胞变性及灶性坏死。

C:千里光,可引起肝细胞广泛、急性坏死。引起肝小静脉闭塞。有报导中毒者可在短期内死于肝功能衰竭。

D:苍耳子,其所含毒蛋白是一种细胞原酱毒。能损害肝肾等实质性器官,引发中毒性肝炎、肝坏死、肾衰及心肌损害。可死于肝功能衰竭。

E:川楝子,可引起中毒性肝病、重症肝炎。毒性可随单次剂量增加而增加,作用慢而持久,且有蓄积性。

F:艾叶,过量服用可引起肝细胞代谢障碍,导致中毒性肝炎,进而肝功能衰竭。

G:何首乌,古认为无毒。现多次报导首乌片引起肝损害。考虑其肝毒性为生品所含鞣质所致。中毒起因为炮制不全。

H:望江南籽,可引起中毒性肝炎,心、肾亦受损,以肝细胞变性坏死为最突出。

I:其它,四季青(肝细胞脂肪变性,急性黄疸肝炎)金果榄(急性黄疸肝炎)鱼胆(中毒性肝炎)蓖麻子(肝损害)贯众(肝损害)丁香(肝损害)合欢皮(肝损害)天花粉(肝损害)肉豆蔻(肝损害)冬青叶(肝损害)及中成药“养血生发胶囊”、“壮骨关节丸”、“复方青黛丸”等(引起药物性肝炎)

J:关木通,严重肾毒性。引起肾功能衰竭。近年多次报导引致不可逆性肾损害,甚至死亡。关木通是木通品种中应用最广者,含肾毒性物质马兜钤酸、木通甲素、木兰花硷。过量应用可致急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死),应严格剂量,不超3-6g/日。(本草中记载之无毒利尿木通应是

川木通或白木通(均无毒),但现在药源少。

K:广防已,严重肾毒性。(防已分木防已、广防已、粉防已。木防已无毒,粉防已之汉防已甲素长期服用对肝肾、肾上腺有一定毒性,以肝损害为著,广防已含剧肾毒性物质马兜钤酸)广防已之肾毒物质马兜铃酸在人体内蓄积,对肾脏破坏存在量毒依赖关系造成不可逆性肾小管坏死,最后肾功能衰竭。是比利时中药中毒事件的元凶。

3.      如何避免中草药之肝肾毒性

(1)      心中有数,肝肾功能不良者,少用,不用潜在肝肾毒性中草药。

(2)      有肝肾毒性中药不宜长期投药,平素注意观察,尽量间歇用药。

(3)      严格控制剂量,妥善合用解毒药(甘草、干姜等)利胆、利尿药。

(4)      讲究煎煮方法,尽量破坏毒性物质。

(5)      过敏体质(发热、皮疹、关节痛)早停药。

(6)      肝功不良不宜空腹及酒后服药,不宜服药期间大量饮酒。

(7)      不伍用两种具潜在肝肾毒性之中草药。

(8)      营养不良者、恶液质、中老年用具有肝肾毒性药慎重。

(9)      发现肝肾中毒迹象,早停药,并相应保肝、利胆、利尿治疗。

四、在澳使用中草药的有关法规

            澳洲属西方国家,主流社会观念属西方文化。按西人习惯:中医、针灸是传统医学,应归属自然疗法、替代医学范畴;中草药亦从西草药模式被理解为食品补充剂,(应该通常无毒,只帮助些轻微病痛,不需医师处方)而不是医治疾病的药物。这种观念上的不同是东西文化差异之一种反映。即使中医立法注册,这种观念也不会马上改变。因而,关于中草药的法规,在不少同仁看来,是有诸多不尽人意,不可理解之处。但是,法就是法,尤其法治化的西方社会,更是如此。在这方面,同仁务须小心谨慎,切不可大意失荆州,一失足成千古恨!下面列出澳洲关于使用中草药的部分法规,供参考,以备而勿忘之。

**澳洲对于药品管理有“列册”与“注册”之分。“通常无毒,而仅用于治疗轻微病症的药物只需“列册”;“用于治疗较重疾病及有毒或副作用的药物则需“注册”。草药(包括中草药)属于“列册”范围。

**在列册药物中,经注册西医正式处方才能应用的有剧毒药:麻黄、附子、欧罗曼陀罗(洋金花)、半边莲、半夏、马钱子、藜芦。即这些药品不能向公众发售。

**宣布为毒品的有马钱子、罂粟壳、巴豆;危险成分的有马兜铃、青木香、天仙藤、广防已、关木通、款冬花、千里光。

**任何自制的药散、药膏、丸剂都是不能登广告公开发售的,澳洲制药业的安全和卫生标准都是定期督查,必须给许可证才能制造出售。

**中成药必须有药物管理局TGA列册,取得许可证才能合法出售。合法的中成药标签应标明列册号“AUSTL12345”英文书写之成分、治疗功效、保存方法、温度、使用期限、供应商地址等。

**原则上虫类中药、金石类中药、动物类中药等均不被认可为中药。


 

 

 

 
返回主页   进入论坛